2023神经重症患者如何进行镇痛镇静治疗专家推荐意见重点内容.docx

2023神经重症患者如何进行镇痛镇静治疗专家推荐意见重点内容镇痛镇静治疗在神经重症领域具有重要作用，但对其评估、实施、减停等具体实践仍存在一定争议。近日，神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）针对神经重症患者镇痛镇静治疗的目的、镇痛镇静治疗过程中的监测、镇痛镇静药物选择，以及镇痛镇静治疗在难治性颅内高压和目标温度管理（TTM）中的应用等内容,共给出31条推荐意见。神经重症患者镇痛镇静治疗的目的临床问题1:神经重症患者应用镇痛镇静治疗的目的是什么？推荐意见1:镇痛镇静是神经重症患者治疗的重要组成部分之一。神经重症患者应用镇痛镇静治疗的一般目的是减轻/消除疼痛、焦虑、躁动，改善睡眠并诱导遗忘，减轻应激，降低氧耗,提高舒适性,改善人机失调。推荐意见2:对存在颅内高压（IH）等继发性脑损伤风险的神经重症患者，镇痛镇静治疗的目的应兼顾脑保护层面，包括控制颅内压（ICP1维持脑灌注、抑制交感神经兴奋、控制癫痫发作和预防/减轻继发性脑损伤等。推荐意见3:镇痛镇静治疗是神经重症患者出现IH时的基础治疗。临床问题3:神经重症患者进行TTM时是否应进行镇痛镇静治疗?推荐意见4:神经重症患者进行TTM时可给予镇痛镇静治疗。神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测临床问题4:神经重症患者是否应进行疼痛评估?临床问题5:神经重症患者的疼痛评估工具应如何选择？推荐意见5:神经重症患者应进行疼痛评估。推荐意见6:应基于神经重症患者的意识水平以及语言功能选择合适的疼痛评估工具。推荐意见7:对于能够自我评估的神经重症患者,可供选择的工具包括疼痛数字评价量表（NRS视觉模拟评分法（VASX长海痛尺；对于无法准确自我评估的神经重症患者，可供选择的疼痛评估工具包括面部表情评分法、行为疼痛量表（BPS1重症监护疼痛观察工具（CPOTX修订的成人非语言疼痛量表（NVPS-R1瞳孔对光反射（P1R）等。推荐意见8:不推荐单独以生命体征变化作为疼痛的评估方法，但可作为辅助手段，用于发现潜在疼痛。临床问题6:神经重症患者是否应进行镇静评估？临床问题7:神经重症患者的镇静评估方法应如何选择？推荐意见9:神经重症患者应进行镇静评估。推荐意见10对于神经重症患者,可供选择的主观镇静评估工具包括Riker镇静-躁动评分（SASRichmond躁动-镇静评分（RASS）等，但对于持续昏迷的患者应用价值有限。推荐意见11依据神经重症患者的特点,可选择使用量化脑电圄qEEG脑电双频指数（BIS）等客观评估工具评估镇静水平。临床问题8:神经重症患者镇静深度如何选择？推荐意见12:在强烈怀疑有IH等器官功能不稳定的情况下，对神经重症患者不应进行浅镇静（RASS评分-21分，SAS评分34分1器官功能趋于稳定后，可考虑由深镇静向浅镇静/无镇静过渡。推荐意见13:神经重症患者有必要考虑NWT以评估神经系统功能，但应在平衡获益与风险的基础上决定NWT的时机。推荐意见14:在强烈怀疑有IH等严重情况下不应对神经重症患者常规进行NWT0临床问题10:神经重症患者镇痛镇静治疗时是否应进行神经系统检查？推荐意见15:神经重症患者镇痛镇静治疗时仍应进行神经系统检查。神经系统检查应包括意识评估、瞳孔反应、神经系统体格检查（如颅神经、运动、感觉、呼吸模式、脑干反射等）、实验室检查以及影像学检查等。临床问题11：神经重症患者镇痛镇静治疗过程中是否应使用1种或多种脑功能多模态监测技术来进行客观监测？推荐意见16多模态监测技术可从不同角度动态评估镇痛镇静治疗的安全性及有效性。临床问题12:神经重症患者是否应进行澹妄评估？推荐意见17:神经重症患者应进行谣妄评估。不应因已有/潜在的神经功能缺损而忽略澹妄评估。推荐意见18:对于神经重症患者，常用的澹妄评估工具有ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）或重症监护澹妄筛查量表（ICDSC4项澹妄快速诊断方案（4AT）等快速筛查工具有助于早期识别澹妄。推荐意见19对于存在意识障碍、失语症等神经功能缺损的神经重症患者,应根据具体情况选择合适的评估工具，同时谨慎解读澹妄的评估结果。对于失语症患者，ICDSC比CAM-ICU更有价值。推荐意见20:神经重症患者谑妄发生的危险因素有年龄、机械通气、脓毒症、失语症、睡眠剥夺、物理约束、额部病变等。镇痛镇静药物选择临床问题14:神经重症患者的镇痛镇静药物如何选择？推荐意见21:对于神经重症患者镇痛镇静药物的选择目前尚无最优策略。阿片类药物、咪达嘤仑和丙泊酚是最常用的镇痛镇静药物。推荐意见22:应基于患者特点、治疗需求以及药物药理学特点选择镇痛镇静药物。应用镇痛镇静药物（特别是阿片类药物）需警惕药物不良反应，如呼吸抑制、低血压、对意识的影响、药物耐受和戒断综合征等，尤其在特殊人群中（如血流动力学不稳定、肝肾功能不全、老年或肥胖患者推荐意见23:当有准确、快速评估神经重症患者神经功能的需求时，短效/超短效镇痛镇静药物可能是更合适的选择。推荐意见24:神经重症患者应谨慎使用氯胺酮。推荐意见25:右美托咪定预防和治疗神经重症患者澹妄的有效性有待进一步证实。镇痛镇静治疗在RIH中的应用临床问题15:神经重症患者出现难治性颅内高压（RIH）时，是否应强化镇痛镇静治疗？推荐意见26:神经重症患者出现RIH时，应强化镇痛镇静治疗。推荐意见27:应用大剂量镇静药物时需警惕药物不良反应，如丙泊酚输注综合征（PRIS）等。推荐意见28:对其他保守措施治疗无效的RIH患者可使用巴比妥类药物。镇痛镇静治疗在TTM中的应用临床问题17:神经重症患者TTM时镇痛镇痛药物如何选择?临床问题18:对于神经重症患者的TTM,是否推荐辅助使用神经肌肉阻滞药物？推荐意见29:应基于患者特点、治疗需求以及药物药理学特点选择镇痛镇静药物进行TTM,鉴于低温时药物代谢和消除减慢、作用时间延长，此时短效镇痛镇静药物可能是更合适的选择。推荐意见30:目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适用于神经重症患者的TTMo芬太尼、咪达嗖仑和丙泊酚是最为常用的镇痛镇静药物。推荐意见31:对于神经重症患者的TTM,避免常规使用神经肌肉阻滞药物。