2023中国心脏骤停中心建设专家共识（完整版）.docx

2023中国心脏骤停中心建设专家共识(完整版)在全球范围内，心脏骤停(CardiaCarrest,CA)严重危害人类健康，近几十年来心肺复苏技术不断进步,但CA患者预后仍然不容乐观。与心肌梗死、脑卒中相似，CA救治具有高度的时间依赖性，且CA导致的全身系统性缺血-再灌注损伤，使多器官、多系统受累，因此CA治疗需要多学科团队参与、及时有效、综合专业。的集束化治疗策略。研究表明将CA患者运送至反应迅速、综合救治水平较高的医疗中心，生存率可从30.8%上升至58.7%神经功能预后良好的比例升高近3倍。在这种背景下，心脏骤停中心(CardiaCarrestcenter,CAC)的概念应运而生，旨在为CA患者提供循证医学证据支持的综合集束化治疗策略，改善患者生存结局。目前欧美已经开始CAC的建设和认证。德国2016年开始启动,截止2023年已经完成近百家CAC认证，构建了完备的CAC建设和认证体系，且已经开始逐步进行国际认证。我国每年约有105万人发生院外心脏骤停(OUt-Of-hospita1cardiacarrestzOHCA),出院存活率仅有1%2;院内心脏骤停(in-hospita1cardiacarrest,IHCA)发生率为1.75%,出院存活率为9.1%3o与西方发达国家的出院存活率(OHCA为8%10%,IHCA为15%34%)相比仍有较大差距4-5o我国卫生行政部门一直特别重视CA救治,将心肺复苏成功率作为急诊医学专科质量改进目标之一。因此，为了进一步提升我国CA的救治水平,CAC建设迫在眉睫。近些年国内已有医院和学者开始积极探索，对于提高区域内心肺复苏水平、促进急诊医疗服务体系发展产生了很好的作用，但是CAC建设仍然缺乏适合中国的相关指南和共识。为了推进我国CAC规范化建设的进程，中华医学会急诊医学分会、中国医药教育协会急诊医学专业委员会协会成立共识编写组，共同制定了心脏骤停中心建设专家共识。共识的制订方法采用共识会议法，过程包括题目的选定和申请，成立编写小组，提出关键问题，系统检索相关文献，撰写专家共识初稿。初稿由共识编写组专家函审，修订稿由专家讨论会确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿，最终专家组成员得出一致性程度较高的推荐意见6。1 CAC定义目前CAC虽然缺乏统一的定义，不同国家定义略有不同7oCAC是能为CA患者提供综合的、有循证医学证据支持的标准化心肺复苏与复苏后综合治疗措施的中心，其救治措施至少应包括但不限于标准化心肺复苏、急诊经皮冠状动脉介入治疗(PerCUtaneOUScoronaryintervention,PCI)、目标温度管理(targettemperaturemanagement,TTM).血流动力学支持及神经功能评估和脑保护治疗等。CAC必须制定相关诊疗流程和质量改进计划，以确保治疗措施符合指南要求8oCAC根据功能定位不同分为初级CAC和高级CAC0初级CAC应达到综合性三级医院水平，至少已经完成胸痛中心、卒中中心、创伤中心建设，至少能为患者提供标准化心肺复苏、具备全天候经皮冠状动脉介入治疗、提供复苏后多脏器功能障碍综合救治的能力。高级CAC应具有一定的区域辐射性，除具备初级CAC的能力之外，还应该具备实施TTMx体外心肺复苏(externa1cardiopu1monaryresuscitation,ECPR)s多模态神经功能评估等复杂前沿技术的能力，有能力牵头进行心肺复苏领域的科学研究和教育培训。推荐意见1：CAC的定义为心脏骤停患者提供综合的、有循证医学证据支持的集束化、专业化治疗措施的医学中心。2 CAC的使命CAC以及由其引领建立的区域化CA协同救治体系，其主要目的在于通过在最短时间内将CA患者送至具有救治能力的医院并给予最佳综合治疗"进而改善临床结局，主要是提高生存率，改善神经功能预后，使患者更好地回归社会，并且在此基础上推动心肺复苏领域的研究和教育9o近期一项Meta分析(n=36)证实了CAC在提高存活率和改善神经功能预后方面的有效性10。推荐意见2:建设CAC最主要的目的在于提高心脏骤停患者的生存率,改善神经结局。3 CAC的功能和目标3.1 优化OHCA患者的院前急救院前早期识别、快速响应对改善OHCA的临床结局至关重要11,我国的院前急救模式各地不同，但无论如何，CAC应该与院前120急救系统建立衔接及信息交互共享机制，以及时调动院内急诊科、心'导管室、CCUxICU等抢救资源。社区及公众的及时响应及其质量对于OHCA生存结局影响重大。旁观者心肺复苏术是影响OHCA生存的关键因素之一，但目前我国旁观者心肺复苏的比例仅为4.5%,与欧美发达国家(40%60%)仍有较大差距12o自动体外除颤器(automaticexterna1defibri11ator,AED)的早期使用对于OHCA至关重要，当前我国AED的使用率却不足5%13。因此CAC应该通过对于社区居民及公众的心肺复苏培训，提升旁观者高质量心肺复苏的比例、尽早启动120急救系统并广泛推进公众除颤计划14-15。推荐意见3:CAC需要与院前120急救系统建立有效衔接机制，并通过社区和公众心肺复苏培训提升旁观者心肺复苏和AED使用的比例。3.2 优化CA患者的院内治疗措施CAC应持续优化CA患者的院内病情评估和和治疗,包括急性冠脉综合征的处理、以TTM为核心的危重症患者综合脏器功能支持治疗、复苏后神经功能评估和康复等，并致力于开展心肺复苏领域的新技术。推荐意见4:CAC应持续优化11'脏骤停患者的院内病情评估和和治疗，至少应包括标准化心肺复苏、急诊PC1以TTM为核心的综合支持治疗以及多模态神经功能评估。4 CAC应具备的条件4.1 OHCA患者年接诊量OHCA的临床结局具有很大的异质性，最能反映CAC及其构建的区域协同救治体系的救治效果，因此推荐CAC接诊的OHCA患者量应达到一定数量，然而目前其最佳界值尚未确定。奥地利一项多中心研究发现，高级接诊中心(定义为年接诊OHCA患者量100人次)的CA患者30d存活率显著提升，神经功能预后良好的可能性增加5倍16。其他研究以OHCA年接诊量40例为界，得到了一些不同的结果，其中既往研究17-18表明对于就诊于ST段抬高心肌梗死(STsegmente1evationmyocardia1infarction,STEM1)救治中心的CA患者，OHCA年接诊量在40例以上与良好的神经结局相关，对阴性结果的研究进一步分析发现,全天候急诊PC1TTM等措施弱化了年接诊量的影响，但具备上述条件的医院大多数年接诊量满足40例的条件。Won等19进一步以OHCA年接诊量33人次为分界线,得出同样结论。高接诊量中心改善预后的原因与患者接受更多指南推荐的规范治疗措施有关。国际CA注册研究表明，在高接诊量中心的患者33目标温度管理实施率由83%升至91%,达到目标温度的平均时间由141min缩短至80min,PCI实施率由20%升至33%20.推荐意见5:推荐初级CAC每年接诊院外心脏骤停患者应至少在40例以上，高级CAC每年接诊院外心脏骤停患者应至少在100例以上。4.2 全天候经皮冠状动脉介入治疗冠心病是CA最主要的病因21,特别是OHCA患者，冠心病为起因者超过70%o数据表明，96%的STEM1患者以及58%的非ST段抬高心肌梗死患者需要接受急诊PCI治疗22o国际心肺复苏指南推荐对于复苏后出现ST段抬高的CA患者应行急诊冠状动脉造影，因此应将此类患者直接转运至有急诊PCI能力的医院8,22。对于复苏后未发现ST段抬高的CA患者急诊PCI能否获益仍然有争议，部分观察性研究发现急诊PCI可以改善神经功能预后23,但是2019年COACT与近期的TOMAHAWK两项RCT研究并未发现急诊PCI在改善生存率和神经预后方面较延迟或择期PCI有优势24-25,目前对此类患者的最佳介入治疗时机仍有待确定。2023年I1eOR心肺复苏与心血管急救国际共识认为对于非ST段抬高CA后昏迷患者早期或延迟冠脉造影均是合理的26o综上CAC必须具备全天候急诊PCI能力。推荐意见6:CAC必须具备24h×7d全天候经皮冠状动脉介入治疗能力。4.3 CAC所需要具备的检查手段多普勒超声心动图对于发现CA患者潜在病因及评估复苏后心功能障碍有较大价值，CAC需具备24h×7d全天候可行经胸多普勒超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)检查的能力，高级CAC还应具备经食道多普勒超声心动图(tranS-OeSoPhagea1echocardiography,TEE)检查8-9z27o为了确诊导致CA的非心源性疾病，如肺栓塞、主动脉夹层、脑出血等，CAC需要24h7d全天候可行CT检查，且需要有经验的放射科医生对结果进行解读。更进一步的检查手段如MRI,对于预测神经功能预后有很大价值28,同时也可以用于心肌炎、心肌病等CA病因的诊断,高级CAC应具备为CA患者进行MR检查的能力。推荐意见7:CAC必须具备24h×7d全天候经胸多普勒超声心动图和CT检查的能力,高级CAC还应具备行经食道多普勒超声心动图以及为CA患者进行MR检查的能力。4.4 目标温度管理(targettemperaturemanagementzTTM)复苏后脑损伤是CA患者致死致残的主要原因,TTM是目前唯一被证实可以改善患者生存率及神经功能预后的干预措施。2002年两项RCT研究证实3234。CTTM可以显著提高生存率、改善神经预后29-30f随后低温治疗被写入指南中，但是关于最佳目标温度一直在不断探索中。2013年著名的TTM-1研究并未发现33。(:和36。C在改善临床结局方面存在差异31,尽管该研究存在纳入较轻脑损伤患者等选择偏倚，但对指南产生了深远影响，2015年及之后的复苏指南推荐目标温度3236°C之间维持至少24h以上8o2023年TTM-2结果公布，并未发现33和体温低于37.5之间存在差异,尽管仍然存在选择偏倚，但仍可能对指南和实践产生影响32。最佳目标温度选择不能一概而论，真实世界研究及Meta分析表明，中度脑损伤CA患者更能从33中获益,对于轻度或重度的脑损伤，不同目标温度之间差异不大，即对于轻度脑损伤任何目标温度均可获得良好预后，对于重度脑损伤，任何目标温度均难以逆转不良结局33-34o推荐意见8:高级CAC必须具备实施目标温度管理的能力。4.5 心脏骤停后综合征(PoStCardiaCarreStSyndrOme,PCAS)多脏器功能监测和综合支持救治能力PCAS发生发展过程中最主要的病理生理机制为全身性缺血-再灌注损伤，除脑损伤之外，CA常导致多系统受累，发生多器官功能衰竭，包括心源性休克、急性肾衰竭、急性呼吸衰竭等。应对PCAS患者多脏器功能进行系统监测，包括心肌损伤、心功能、肾功能、呼吸功能、凝血与内环境、消化道与胰腺、内分泌与代谢、炎症反应等。CAC应具备机械通气能力,优化复苏后气道管理和呼吸支持，维持目标外周血氧饱和度（PeriPhera1b1oodoxygensaturation,SpO2）92%98%,维持PaCO2在正常生理范围内（3545mmHg,1mmHg=0.133kPa）35o60%的PCAS会出现复苏后心功能障碍以及由此引起的血流动力学障碍，对于血流动力学不稳定者应尽快给予无创（包括心脏超声）和（或）有创血液动力学监测（包括PiCC0、肺动脉导管）进行持续血流动力学监测，通过液体复苏及应用血管活性药物优化复苏后血液动力学，维持收缩压90mmHg,平均动脉压65mmHg35-38,上述手段仍然难以维持者需要考虑机械循环支持手段（如主动脉内球囊反搏