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2023德曲妥珠单抗的不良反应管理亚太专家小组给出相关建议德曲妥珠单抗已经被证明在HER2+和HER2低表达乳腺癌人群中都可以实现明确获益，随着临床适应证的逐渐拓展，其在真实世界研究中的毒性管理问题得到越来越多的关注。8月8日，由13位亚洲各地专家组成的研究小组，对于德曲妥珠单抗辅助治疗中的不良反应管理给出了共识性管理建议。本文将对该共识中的要点作出归纳整理，以方便HER2+及低表达人群的临床管理。一、间质性肺病(I1D)/肺炎1 .风险因素年龄65岁，接受德曲妥珠单抗治疗剂量6.4mg/kg,血氧饱和度95%,中度或重度肾功能损害，存在肺部合并症，自初次确诊起时间4年。2 .辅助检查手段(1)CT用于治疗期间的动态监测，推荐每间隔6周进行1次，最长不应超过12周，在治疗开始后的612个月规律进行。(2)血氧监测无创、便捷、操作简单，用于患者日常自行监测，帮助早期发现低氧血症。(3)肺功能检测不推荐作为治疗期间的常规检查，但可以用来监测原有肺部疾病的患者，并帮助识别I1D/肺炎的易感人群。(4)支气管镜及支气管肺泡灌洗液检查用于发热、影像学检查不典型及重症I1D/肺炎人群，用于排除感染原因、评定肺泡出血程度，必要时可联合肺活检明确病因。3 .治疗策略(1)1级I1D/肺炎中断治疗，启用皮质类固醇,维持治疗至少4周左右后逐渐减量，视具体病例情况加用经验性抗感染药物，如果在28d内病情恢复正常，下一疗程德曲妥珠单抗正常给药，如超出28d,后续治疗应减量。(2)2级I1D/肺炎应考虑永久停药，开始全身类固醇治疗，持续治疗至症状完全消失，并在4周逐渐减量，在大剂量脉冲式治疗时，应当联合用药预防肺泡子菌肺炎的发生。二、恶心呕吐1 .预防性止吐药物选择在治疗开始的第1周期使用5-羟色胺-3受体拮抗剂+地塞米松,具体药物选择上推荐半衰期更长的帕洛诺司琼，更利于症状缓解和控制，美国国立综合癌症网络给出的建议为联用NK-1受体拮抗剂的三药方案，并在给药后的第2、3、4d联用奥氮平。2 .爆发性呕吐管理在原有止吐方案基础上联用NK-1受体拮抗剂及奥氮平（510mg）,必要时可根据患者需要给予甲氧氯普胺或格拉司琼透皮贴。3 .延迟性恶心的处理小剂量奥氮平（5mg入三、血液学毒性德曲妥珠单抗治疗乳腺癌中的主要血液学毒性包括中性粒细胞减少、贫血和血小板减少。1 .中性粒细胞减少对于年龄65岁、疾病分期晚、既往化疗中存在发热性中性粒细胞减少,或反复发生的3级不良事件的人群，给予粒细胞集落刺激因子预防性应用，以维持正常的给药间隔和治疗剂量。2 .贫血辅助检查：全血细胞计数、铁概况、维生素B12和叶酸水平检测，并排除消化道出血的可能，明确贫血原因，方便后续治疗干预。治疗策略：3级的贫血（血红蛋白8.0g/d1）,中断治疗，直至降至2级或更低。口服或静脉注射补铁治疗、输血。促红细胞生成剂：补铁治疗效果不理想或需要频繁输血时应用，可以有效降低输血频率，但需要警惕与之相关的血栓栓塞风险。3 .血小板减少症3级血小板减少症应延长德曲妥珠单抗给药间隔，直至血小板减少症变为1级或。级，对于4级血小板减少症人群，应当在延迟给药的基础上降低剂量，血小板输注仅建议在维持德曲妥珠单抗必要治疗剂量的关键时刻应用。四、疲劳根据DESTINY系列研究显示，在Breast01试验中，入组患者疲劳的发生率为49.5%,3级占比6%;在Breast03中，发生率为31%,3级占比6%o亚裔人群当中的疲劳发生率为42.9%,并未显示出与整体人群(44.7%)的差异。在具体用药时，应当仔细分辨疲劳发生的原因，明确其来源于贫血、疾病进展还是单纯用药所致。根据具体成因，可鼓励患者适度进行低强度运动,了解其可防可控的特性。五、脱发脱发在亚裔患者中的发生率达到了38.2%,对于治疗的影响主要源于心理作用，应在治疗开始之前让患者充分知情以提高接受度，防止因心理因素导致的治疗中断。虽然头皮降温已经被证实可以在一定程度上缓解紫杉类药物导致的脱发情况，但会诱发恶心、呕吐，头皮及头颈部疼痛，鉴于其接受度较差且缺乏数据支持，目前还不足以纳入推荐。六、心脏毒性德曲妥珠单抗的心脏毒性主要表现为左室射血分数下降，目前欧洲心脏病学会的建议是每3个月复查1次超声心动图，尤其是既往有意环类化疗药物暴露史、合并高血压或左室射血分数处于边缘低水平的人群。对于无以上风险且无自觉症状的患者，可以将复查间隔调整至6个月。当超声心动图无法明确诊断时，可以考虑行心脏核磁共振，必要时联合心内科确定治疗策略。结语德曲妥珠单抗在发挥抗肿瘤活性的同时，其不良事件管理还需要临床医生引起足够的重视。随着观察时间的延长和真实世界大样本数据的累积，乳腺癌辅助治疗必将会走上更加规范、系统的光明之路。