2023中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范.docx

2023中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。TIA与缺血性脑卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA患者在近期有很高的脑卒中发生风险。相关荟萃分析指出JIA患者发病后第2天、第7天、第30天和第90天内的脑卒中发生风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%,上述数据证实TIA是急性缺血性脑血管病之一，是缺血，的囱卒中的高危信号。2010年我国TIA流行病学调查显示，我国成人标化的T1A患病率为2.27%,知晓率仅为3.08%,在整体TIA人群中，有5.02%的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。研究估算，全国有2390万T1A患者，意味着TIA已成为中国脑卒中沉重负担的重要推手。根据国内外经验，对T1A患者进行早期干预和治疗，能够显著降低脑卒中复发风险，也是减轻脑卒中疾病负担的最佳方法。为进一步推动国家卫生健康委脑卒中防治工程的顺利进行，规范管理脑卒中高危人群，特编写中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范。短暂性脑缺血发作的定义及应用【指导规范】从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续30分钟者，按照急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振(diffusionweightedimaging,DW1)作为主要诊断技术手段，如未发现急性脑梗死证据，诊断为影像学确诊TIAo如有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIAo对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快尽可能完善其他结构影像学检查,对于24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者,诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIAo对于以社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有可操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24小时的定义，诊断为临床确诊TIAo【证据】1.经典的"时间-症状FA的概念源于20世纪5060年代。1958年，著名神经病学教授Mi11erFiSher提出了TIA概念的雏形，首次提出了TIA的临床特征：症状可持续数分钟到数小时，但大多数发作5-10分钟。2.1965年第四届普林斯顿会议以及1975年美国国立卫生院发布的脑血管病分类大纲确定了传统的基于时间-症状的TIA定义：突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且除外非血管源性原因。3.2002年，美国TIA工作小组提出了新的定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据4.2009年，美国卒中协会(AmeriCanStrokeAssociation,ASA)再次更新了TIA的定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍"。TIA定义的演变过程，体现出人们对TIA这一疾病认识的逐步深入。在影像学检查尚不发达的20世纪70年代以前,人们更多的是依靠症状以及症状持续时间来定义TIA,但随着神经影像学的发展，DWI等磁共振检查技术的逐渐普及，对传统时间-症状T1A的定义提出了挑战。研究显示，在由传统时间-症状定义诊断下的TIA患者中，30%50%在DWI出现了新发脑梗死，鉴于此，2009年AHA对TIA定义进行了更新，新T1A定义认为有无梗死病灶是鉴别诊断TIA和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，新的定义淡化了"时间-症状的概念，强调了组织学损害。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入TIA的范畴。传统定义与新定义的比较见表9-1o表9-1TIA传统定义与新定义比较定义核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及偏重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够枳极良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死神经影像学观察有无组织学损伤对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系短暂性脑缺血发作早期诊断与评价【指导规范】1TIA发病后27天内为脑卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以ABCD2评分（表9-2）分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防。表92ABCD2评分量表ABCD2评分（总分O7分）得分/分A：年龄*0岁1B：血压N14090mmHg1C：临床表现单侧肢体无力2有言语障碍而无肢体无力1D：症状持续时间>60分钟21059分钟1D：糖尿病（需口服降血糖药物或应用胰岛素治疗）1合计7注：ABCD2评分O3分判定为低危人群；45分为中危人群：67分为高危人群。2.新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72小时内，并存在以下情况之一者，建议入院治疗：®ABCD2评分3分；ABCD2评分O2分，但不能保证2天之内能在门诊完成系统检查的患者；ABCD2评分O2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。3.对新发TIA患者进行全面的检查及评估（图8-1）。（1）一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、凝血功能、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。（2）血管检查:CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声、全脑血管造影（DSA）可发现重要的颅内外血管病变。其中DSA是颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。(3)侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSAx脑灌注成像和/或经颅彩色多普勒超声(TCD)检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备,对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。(4)易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MR1及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。(5)心脏评估：疑为心源性栓塞，或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)和/或经食管超声心动图(transesophagea1echocardiography,TEE)检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常(房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损)、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。(6)根据病史做其他相关检查I图8-1脑卒中患者分诊流程1由于非致残性缺血性脑血管病溶栓治疗虽然可能获益，但证据不充分，可根据医师及患者实际情况个体化选择是否进行溶栓治疗。【证据】1.ABCD2评分公布于2007年，该评分用于预测TIA后2天内脑卒中的发生风险。其评分内容与ABCD评分相比，增加了糖尿病这一危险因素。ABCD2评分来自于4组人群共计2893人的队列研究,结果显示高危组（67分）、中危组（45分）和低危组（03分）患者在TIA后2天内发生脑卒中的风险分别为8.1%、4.1%和1.0%,有很高的脑卒中风险预测价值。目前，ABCD2评分是ABCD评分系统中应用最广泛的评分，并且在我国人群中也得到了很好的验证。2.目前，随着影像学技术的日益普及推广，影像学对TIA后脑卒中发生风险的预测作用被逐渐重视。如果临床表现为TIA患者存在新发脑梗死或颅内外动脉狭窄，则脑卒中发生的风险显著增加。已经有研究质疑单纯依靠症状及病史的评分系统的价值，而突出强调影像学预测脑卒中风险的作用，但仍需要更多的研究予以证实。3.SOS-TIA（aTransientIschemicAttackC1inicwithRound-the-C1ockAccess）研究的目的在于调查对TIA患者进行快速评估、治疗能否减少脑卒中复发风险。该研究入组了1085例症状发作24小时内的疑似TIA的门诊患者,对其进行快速评估和诊断,对轻型、肯定或可疑TIA患者立即给予抗血栓治疗。结果显示确诊的TIA患者90天脑卒中发生率为仅为1.24%,远低于通过ABCD2预测的5.96%o4.EXPRESS（EffectofUrgentTreatmentofTransientIschemicAttackandMinorStrokeonEar1yRecurrentStroke）研究是一项前后对照研究。研究包括两个阶段，第一阶段入组310例TIA患者，治疗方式采取TIA门诊预约,首诊医师推荐治疗第二阶段入组281例TIA患者,采取取消预约，建立TIA门诊，确诊TIA后立即给予治疗。结果显示对TIA患者进行早期积极干预治疗,可降低90天脑卒中发生风险达80%,且未增加出血等不良事件，同时早期积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院费用和6个月的残疾率。SOS-TIA和EXPRESS研究结果显示，TIA患者的二级预防应从急性期就开始实施。通过分析英国2010-2012年TIA专病门诊的数据库结果显示,在TIA专病门诊接受诊治的TIA或轻型脑卒中患者90天的脑卒中发生率仅为1.3%。因此，TIA门诊的建立是行之有效的措施。各国指南也均强调对于TIA患者的早期干预。短暂性脑缺血发作的治疗由于TIA在发病机制及临床表现方面与缺血性脑卒中非常类似，因此国际上通常将TIA和缺血性脑卒中列入相同的预防及治疗指南中。为简化操作流程，本TIA治疗的指导规范具体循证医学证据见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014及中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，并补充最新循证医学证据。（-）急性期溶栓治疗1 .TIA是重要的急性病症，早期致残率及复发风险高，在急诊时，对症状持续30分钟者，应按急性缺血性脑卒中流程开始绿色通道评估。2 .到目前为止，TIA溶栓治疗仍缺乏循证医学证据，建议对于合并大动脉狭窄、NIHSS评分高的患者，参考缺血性脑卒中急性期血管再通治疗原则进行静脉溶栓或机械取栓等治疗。（二）口服抗栓药物治疗1.非心源性TIA的抗栓治疗（1）对于非心源性TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。(2)阿司匹林(50325mgd)或氯口比格雷(75mgd)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为75150mgdo阿司匹林(25mg)+缓释型双口密达莫(200mg)2次/d或西洛他嘤(WOmg)2次/d,均可作为阿司匹林和氯口比格雷的替代治疗药物。最新证据：最近公布的替格瑞洛与阿司匹林治疗急性缺血性卒中与TIA的研究(AcuteStrokeorTransientischaemicAttackTreatedwithAspirinorTicagre1orandPatientOutcomes,SOCRATES)研究结果表明，非心源性高危T1A(ABCD2评分4分)患者，发病24小时内给予替格瑞洛治疗，其安全性与阿司匹林无异，但有效性并不优于阿司匹林。因此，抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。(3)发病在24小时内,具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性mp1'源性TIA,应尽早给予阿司匹林联合氯口比格雷治疗21天。此后阿司匹林或氯叱格雷均可作为长期二级预防一线用药。最新证据：最新公布的新发TIA和轻型缺血性卒中的血小板抑制治疗(P1ate1et-Oriented