失业人员重病医疗补助金申报表2023年模板.docx
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失业人员重病医疗补助金申报表2023年模板.docx
失业人员重病医疗补助金申报表2023年模板姓名性别出生年月个人编号就业失业登记证编号身份证号失业登记时间结算期联系电话参加工作时间通讯地址失业登记编号医院名称住院原因入院时间出院时间结算单编号是否获得省级以上荣誉称号是否因社会公益事业致伤病经办机构审核意见待遇享受开始年月享受月数待遇享受终止年月失业保险金标准/月医疗费保险金额医疗费扣款金额医疗费实报金额经审核符合条件，同意支付重病医疗补助金仟佰拾圆整（元）。经办日期：年月日（盖章）备注经办人：I审核人:说明：1、本表一式两份，一份存基金财务科，一份存业务经办科室（失业保险管理科）；2、附件：申请书、医院结算单据、住院证、出院证、诊断证明、身份证复印件等。3、医疗费在失业保险和医疗保险只能选择一个险种报销。
