贵州苹果园儿童助养工作坊贫困儿童助养申请表.docx

贵州苹果园儿童助养工作坊贫困儿童助养申请表学生编号_申请人姓名聂赛出生年月1998年2月22日年龄12性别女民族韩家庭住址威宁县/市黑土河乡/镇半坡村四组号学校名称地址黑土河新华小学年级三是否住校否负责老师姓名李志联系电话学校邮编553108父亲姓名聂世平职业农业年龄38身体 健康文化文盲电话母亲姓名张辉英职业农业年龄36身体 妇科病 文化电话监护人姓名职业年龄身体文化电话其它家庭成员关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况姐姐：聂宇，1996年12月16日，新华小学六年级妹妹：聂会，2003年2月16日，未上学妹妹：聂娇，2005年10月7日，未上学妹妹：聂威，2006年12月12日，未上学小弟：聂绍冬，2008年2月27日，未上学家庭财产状况猪2头家用电器无土地、牧场、贵重生产工具土地4亩，牧场和贵重生产工具无其它家庭收入来源种植家庭平均月收入约50元学生家庭情况描述-面对的困难，生活故事多子女低收入家庭。6个姊妹，人口多，负担重。母亲生病，看病治疗欠债2000多元。收入低，生活艰难。学生愿望想读书，考一个好的学校。巾请人声明本人没有得到任何基金或团体资助，保证以上情况属实。签名：聂赛监护人声明本人保证以上情况属实，所得助养金将会完全用于被助签名：聂世平请注明身份养人，并同意公开本资料以便募集助养金。调查人员意见情况属实，申请资助。备注调查时间2010年8月4日时调查人员签字文荣剑