缺血性卒中的最佳抗栓治疗策略.docx

缺血性卒中的最佳抗栓治疗策略(JACC综述)抗血栓治疗在卒中事件的一级和二级预防中发挥着至关重要的作用。对于大动脉粥样硬化和小血管疾病，通常首选单一(SAPT)或双重抗血小板(DAPT)治疗，而对于主要导致红色血栓的高凝状态，则建议抗凝治疗。然而，必须权衡抗血栓治疗的益处与出血风险的增加，这可能对这种情况的药物治疗带来重大挑战。匚缺血性脑卒中的一级和二级预防需要综合多层次的治疗包括改变生活方式的方法，心血管危险因素的管理和具体干预措施。在抗血栓方面根据潜在的中风病因，对几种疗法进行了研究和验证。心源性中风当心脏的凝块或碎片阻塞脑血流时，就会发生心源性中风。诱发因素是导致心腔内血瘀和血栓形成的因素，例如心房颤动、心力衰竭、机械假体的存在、感染性心内膜炎以及通过卵圆孔未闭的静脉循环产生的反常栓塞。抗血栓治疗是某些病因一级和二级预防的基石。隐源性中风术语“隐源性”意味着尽管进行了广泛的诊断评估，但缺血性中风的起源仍然未知。大约一半的隐源性中风是由栓塞事件引起的，称为来源不明的栓塞性中风(ESUS)。ESUS是指经过适当的诊断检查排除心源性栓塞和近端动脉狭窄后诊断的缺血性中风，并且是一种比过去认为的更加异质的病症。ESUS可能是最具挑战性的模式。这口服药物未取得良好效果的原因比较DOAC与抗血小板治疗的试验中的抗凝效果是多因素的。ESUS患者的比例可能有多种栓塞来源，其中一些反应更灵敏抗血小板治疗优于口服抗凝药物。因此，ESUS患者不应接受治疗经验性口服抗凝药物，继续推荐阿司匹林单药治疗大动脉粥样硬化引起的中风大动脉粥样硬化是指颅内动脉（特别是大脑前动脉、大脑中动脉和基底动脉）或颅外动脉（即颈动脉和椎动脉）出现粥样斑块，导致狭窄50%或以上。或完全血管闭塞，此类中风的预防和治疗主要依赖于抗血栓治疗，其中多种药物（包括抗血小板药物和抗血栓药物）为了最大限度地降低这种风险，通常建议使用抗血小板治疗，而口服抗凝药物则除非有明确的关联，否则不推荐中风和血栓栓塞性疾病之间的关系。脑部成像排除颅内出血后，应服用阿司匹林症状出现后24至48小时内。DAPT的最高收益仅限于第一个缺血性中风后几周，如随后大出血的发生率超过了大出血发生率的降低复发性缺血事件。相反，不建议将DAPT用于血栓栓塞模式。对于有症状的颅内血栓栓塞疾病和TIA或轻微中风，短期使用阿司匹林和氯口比格雷进行DAPT,然后建议阿司匹林单药治疗。早期出现的轻微中风未接受治疗溶栓或血栓切除术、短期DAPT阿司匹林和替格瑞洛可能是合理的。小血管疾病引起的中风小血管疾病引起的中风的特点是由小深部穿支小动脉闭塞引起的皮层下小梗死。尽管发病机制尚不清楚，但它们似乎最常由透明变性引起，这是一种与多种因素相关的疾病。高血压是最相关的所有中风亚型，特别是小血管疾病中风的危险因素；控制血压和其他可改变的危险因素的行为改变干预措施。其他确定病因的中风该类别具有高度异质性，因为可以列举可能导致缺血性中风的不同情况。这种中风亚型没有抗血栓预防的标准策略,应根据具体病因选择治疗方法，事实上，虽然建议对某些疾病（例如烟雾病、几种高凝状态、纤维肌性发育不良，或颈动脉网）。结论选择最佳的抗血栓治疗用于缺血性卒中的一级和二级预防需要仔细考虑抗血栓治疗的风险和益处。使用抗血小板或抗凝治疗方案对缺血性中风进行二级预防在很大程度上取决于潜在的病因。XI因子抑制剂等新型治疗药物的出现可能为预防缺血性中风提供更多选择，但还需要进一步研究