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最新：肋锁间隙入路臂丛神经阻滞的研究进展臂丛神经阻滞对人体各个系统影响较小，且完全能够满足上肢手术的需求。肋锁间隙入路臂丛神经阻滞是锁骨下臂丛神经阻滞的一种新型入路，可为上肢手术提供满意的镇痛和麻醉。肋锁间隙臂丛神经阻滞的目标是肋锁间隙内的三条神经束，即外侧束、内侧束和后束，三束相互聚集，位于腋动脉外侧。肋锁间隙区域的皮肤活动度小，穿刺后可在胸大肌和锁骨下肌形成一条肌隧道，有利于留置导管以行连续神经阻滞。本文就该阻滞技术的相关解剖、操作技术、局麻药容量和浓度、临床应用优势和不足进行综述，以期为临床实践提供参考。1肋锁间隙解剖基础Demondion等川指出肋锁间隙位于锁骨以下,第1肋以上，在胸大肌和锁骨下肌与胸腔之间的三角形区域内。超声扫描肋锁间隙较易找到并识别锁骨下动静脉以及位于锁骨下动脉上方和后方的臂丛神经束。2012年，Dah1strom和O1inger2研究胸廓出口综合征时解剖了60具尸体，测量分析了肋锁间隙范围,女性的肋锁间隙范围为8.025.9mm,平均为13.6mm,标准差为4.0mm,男性的肋锁间隙范围为6.030.9mm,平均为13.5mm,标准差为5.5mmo然而,Dah1strom和O1inger2并未进一步解剖研究肋锁间隙内的神经、血管和各肌肉组织之间的相互关系，直到2016年Sa1a-B1anch等3在8具新鲜尸体上对肋锁间隙进行了深层次的解剖研究，包括对肋锁间隙的层次解剖、横断面解剖和组织学切片。Sa1a-B1anch等3发现，在肋锁间隙内较易区分臂丛神经的三条神经束，且臂丛神经的三条神经束在腋动脉的外侧聚集，与腋动脉的走行相平行,彼此之间以及与腋动脉的位置解剖关系比较稳定。外侧束距离皮肤最近,位于内侧束和后束的前方。内侧束和后束紧密贴合，将包裹内侧束和后束的结缔组织剥离后，才可将二者分离。内侧束在外侧束的后方，后束的内侧，后束在肋锁间隙最外侧，在内侧束的外侧和外侧束的后外侧(图1)。注:引自文献3图1八侧肋锁间隙横切面解剖图2操作技术2.1 探头与体位患者取仰卧位，患肢外展，头转向健侧，在肩胛间区放置软垫以扩张肋锁间隙。肋锁间隙下的臂丛神经束位置表浅1,使用高频(512MHz)线阵探头以成像高分辨率的清晰图像。超声探头放置在锁骨中点上方，向尾部滑动探头，缓慢滑出锁骨下缘，显像出腋动静脉后向头端倾斜探头，超声束指向肋锁间隙,直到三条神经束清晰显示在腋动脉的夕M则（图2）。若成像模糊，可将探头内侧端向尾部调整，与下方的神经血管结构形成直角，从而得到清晰的超声图像。优质的超声图像由上至下可显示出胸大肌、锁骨下肌、三条臂丛神经束、腋动静脉、前锯肌和胸膜。注:引自文献42.2 图2肋锁间隙臂丛神经超声图2.3 穿刺入路选择肋锁间隙臂丛神经阻滞有两种穿刺路径。外侧入路是最常用的入路方法,平面内由外向内进针,经过锁骨下肌穿刺至内、外侧束之间注入局麻药4。柴彬等5提出锁骨下窝凹陷会增加由外向内进针的难度，在外侧进针还会受到喙突的影响，遂提出改良内侧入路（图3）。在探头内侧进针，经过胸大肌、锁骨下肌穿刺至内、夕M则束之间注入局麻药。柴彬等5在60例前臂或手部手术患者中比较两种不同入路的肋锁间隙臂丛神经阻滞的镇痛效果，两组患者在阻滞后30min的感觉、运动阻滞完善，差异无统计学意义，改良内侧入路阻滞操作时间短于外侧入路，两者阻滞起效时间与阻滞持续时间差异无统计学意义。注:引自文献文2.4 图3外侧人路（虚线）和改良内侧人路（实线）的进针路径及针尖位置2.5 涉寸技术鉴于肋锁间隙内的三条神经束不易在超声下清晰成像，需高分辨率的超声探头，Parthasarathy和SUrya提出了一种“预注射技术，在锁骨上平面的臂丛神经旁注入3m1局麻药液，超声下发现在肋锁间隙下的三条神经束被局麻药液包绕，使得肋锁间隙的三条神经束边界更清晰，易于操作者在超声下识别。Monz6等7显微解剖显示，在肋锁间隙内的三条神经束之间存在结缔组织将其分隔开，内侧束和后束共处一个间隔室，与外侧束隔开，提示需要在浅层和深层进行两次注1寸，才可确保局麻药液扩散到这三条神经束。李品菲等在80例前臂手术中比较了一点注射与两点注射肋锁间隙臂丛神经阻滞的镇痛效果，与一点注射相比，两点注射的阻滞起效时间和阻滞完善时间显著缩短，两组神经阻滞的持续时间和相关不良反应发生率比较差异无统计学意义。3肋锁间隙臂丛神经阻滞应用优势3.1 肋锁间隙臂丛神经阻滞的局麻药浓度及容量Sotthisopha等9通过序贯法在57例上肢外伤患者中以不同容量的1.5%利多卡因加入5mg/1肾上腺素实施肋锁间隙臂丛神经阻滞，将30min内感觉运动阻滞综合评分(总分16分)为14分表示阻滞成功，发现90%有效容量(effectivevo1ume90%zEV90)为34.0m1(95%CI33.434.4m1),1i等以0.5%罗哌卡因20m1实施肋锁间隙臂丛神经阻滞可达到97%成功率。三项研究均以0.5%罗哌卡因通过序贯法探索了肋锁间隙臂丛神经阻滞在上肢手术的半数有效容量(medianeffectivevo1ume,EV50):Kew1ani等10研究结果显示,0.5%罗哌卡因的EV50为13.5m1(95%CI11.5-15.4m1),95%有效容量effectivevo1ume95%,EV95)为18.9m1(95%C117.9-27.5m1)邛东琼仪等11研究结果显示，EV50为12.4m1(95%CI9.314.9m1),EV90为19.3m1(95%C115.746.5m1);李静等12研究结果显示，EV50为17.9m1(95%C115.520.3m1)oKew1ani等10和陈琼仪等11均以30min内感觉运动阻滞综合评分(总分16分)为14分表示阻滞成功，而李静等12则以30min内疼痛完全缓解表示阻滞成功。薛金配等13以0.375%罗哌卡因通过序贯法探索肋锁间隙臂丛神经阻滞在上肢手术的最低有效容量结果显示0.375%罗哌卡因的EV50为16.74m1(95%Q13.3920.93m1)。与SOtthiSOPha等9使用利多卡因相比，使用罗哌卡因实施肋锁间隙阻滞在上肢手术中所需药液总容量明显减少。李静等14以罗哌卡因22m1为初始量，采用序贯法在40例手掌骨折患者中探索研究肋锁间隙臂丛神经阻滞的半数有效浓度(medianeffectiveconcentration,EC50),结果显示22例(成功率55%)阻滞成功,罗哌卡因的EC50为0.23%,研究中接受以0.23%罗哌卡因进行肋锁间隙臂丛神经阻滞的患者可产生运动感觉阻滞分离，提示此浓度下的肋锁间隙臂丛神经阻滞可为患者行神经肌腱粘连松解、移位和功能重建提供较好的条件。3.2 肋锁间隙入路与其他入路臂丛神经阻滞的临床效果比较传统锁骨下臂丛神经阻滞的穿刺位点在胸肌深处，胸肌发达的患者超声下神经显像模糊，三条神经束相对腋动脉的位置差异较大，且彼此分离，故传统锁骨下臂丛神经阻滞需较大容量局麻药，以及多位点注I寸才可提高阻滞成功率15。肋锁间隙下的三条神经束位置表浅且固定，在腋动脉夕M则聚集并与之伴行，不随手臂位置的变化而改变，单次注射且相对小剂量局麻药即可成功阻滞臂丛神经。1i等在30例手部或前臂手术中以0.5%罗哌卡因20m1实施超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞，30min后评估阻滞侧正中神经、挠神经、尺神经和肌皮神经阻滞情况。结果除1例患者因正中神经阻滞不完全不能满足手术需求外，其余均可满足手术镇痛需求(成功率97%),四支神经感觉与运动阻滞的平均起效时间分别为5(5-15)min和5(510)min,所有神经完全阻滞的时间平均为30(20-30)min,其中正中神经为20(1040)min,尺神经20(1030)min,挠神经20(530)min,肌皮神经30(17.540.0)minoSongthamwat等16在40例上肢手术患者中以0.5%罗哌卡因25m1比较了肋锁间隙和锁骨下入路臂丛神经阻滞的镇痛效果，相较锁骨下入路，肋锁间隙入路的起效时间和达到完全感觉运动阻滞的时间明显缩短。Na1ini等17在50例手外伤患者中比较了肋锁间隙入路与腋路臂丛神经阻滞的镇痛效果，腋路组发生楼神经阻滞不全1例，肋锁间隙组臂丛神经均被成功阻滞，肋锁间隙组神经阻滞的操作时间明显缩短，两种入路神经阻滞起效时间差异无统计学意义，这可能由于腋路的臂丛神经虽相对分散,但阻滞时每条神经均被识别并单独阻滞所致。刘鸽和金茹18在80例前臂手术患者中比较肋锁间隙入路与肌间沟入路臂丛神经阻滞的镇痛效果发现，肋锁间隙入路对臂丛神经内侧束的阻滞效果评分显著高于肌间沟入路评分，且肋锁间隙组神经阻滞操作时间明显缩短，镇痛效果维持时间显著延长。3.3 肋锁间隙入路与其他入路臂丛神经阻滞的相关并发症比较膈神经阻滞是锁骨上臂丛神经阻滞的常见并发症。Koyya1amudi等19在3具尸体的5处肋锁间隙臂丛神经处注射0.1%亚甲蓝染色剂20m1,尸体解剖显示，2例注射的染色剂延伸至环状软骨水平，3例注射的染色剂分别延伸至距环状软骨尾端0.75、1.50cm和2.00cm,臂丛神经的干和束均被染色,包括肩胛上神经,而膈神经均未被染色。Oh等20回顾性分析肋锁间隙入路和锁骨上入路臂丛神经阻滞患者膈神经麻痹的发生率,锁骨上入路膈神经阻滞的发生率（39.8%）明显高于肋锁间隙入路（2.5%）,结果还显示，肋锁间隙臂丛神经阻滞给予低容量（25m1）的局麻药可避免膈神经阻滞。此外，MiStry等21研究结果显示，给予每侧15m1局麻药液进行双侧肋锁间隙臂丛神经阻滞未发生膈神经阻滞,可为双侧上肢手术提供可靠、安全的麻醉。传统连续臂丛神经阻滞的不良反应较多，神经束分散导致术后镇痛不全，导管位置表浅易发生移位或脱管，距离胸膜较近易造成气胸，局麻药向尾侧扩散易致膈肌麻痹等22。肋锁间隙下三条神经束相互聚集且位置固定，不随手臂运动而改变，此外，穿刺入路经过胸大肌和锁骨下肌，导管置入胸大肌和锁骨下肌之间形成肌隧道，有助于降低导管意外移位的风险23o崔太浩等24在90例手外伤患者中比较肌间沟入路、锁骨下入路和肋锁间隙入路连续臂丛神经阻滞对术后的镇痛效果，结果显示，肋锁间隙组对臂丛神经的三条束阻滞完全，术后24、48h患者VAS疼痛评分明显低于另外两组，肋锁间隙组发生导管移位或脱出1例（3.33%）,肌间沟组和锁骨下组分别为18例（60%）、2例（6.67%）o此外，柴彬等提出连续肋锁间隙臂丛神经阻滞以内侧入路进针，避免喙突对外侧入路进针时的影响，远离锁骨下窝便于进针置管，且方便术后对留置导管护理。4肋锁间隙臂丛神经阻滞不足SiV叩UraPU等25尸体解剖研究发现，肋锁间隙臂丛神经阻滞的穿刺路径周围可观察到血管结构，尤其是胸肩峰动脉及其分支。BaiIey等26尸体解剖研究发现穿刺针最易到达外侧束，此外，还发现经肋锁间隙入路的穿刺路径靠近前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经和胸神经。在四项临床试验中，共195例患者接受肋锁间隙臂丛神经阻滞,结果报道了6例穿刺血管和41例感觉异常，但均未发生神经并发症15-16,27-28。虽然感觉异常的发生率较高，但均是一过性或自限性的感觉异常，在术后24h或术后1周随访时，患者均未报告持续性神经系统症状或体征，考虑这可能与试验中注射的大剂量（25m1或35m1）局麻药有关。Karmakar等29指出，实施肋锁间隙臂丛神经阻滞时，这是由于肋锁间隙内的臂丛神经束位于腋动脉的外侧和胸膜的上方，穿刺针触碰神经会使患者出现异感，使用超声平面内技术由外向内穿刺时可较大程度上减少穿破血管或气胸的发生率。然而，如果发生血管穿刺导致血肿，因肋锁间隙空间狭小，若再行肋锁间