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最新：成人急性呼吸窘迫综合征的诊断与非机械通气治疗指南推荐意见急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素（肺炎、误吸等）或肺外因素（脓毒症、急性胰腺炎、外伤等）所诱发，导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。肺保护机械通气策略仍是其主要的且被广泛接受的治疗措施。近期，中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）发布，旨在为ARDS患者机械通气之外的管理提供临床指导,以下为主要推荐意见。ARDS的诊断最近发布的新定义拓宽了ARDS的诊断范围，允许SpO2FiO2315mmHg同时SpO297%（SpO2FiO2在SpO2>97%时无效）作为低氧血症的判定标准。当SPO297%时，SpO2FiO2可用于ARDS严重程度分级:235mmHg<SpO2FiO2315mmHg为轻度，148mmHg<SpO2FiO2235mmHg为中度，SpO2FiO2148mmHg为重度，分别对应柏林定义分级标准:200mmHg<Pa02Fi02300mmHg为轻度JOOmmHg<Pa02Fi02200mmHg为中度，Pao2FiO21OOmmHg为重度。新定义将ARDS分为三个特定类型，具体如下：插管ARDS:与柏林定义基本一致；非插管ARDS:指接受HFNO301/min或无创正压通气/持续气道正压通气（NIV/CPAP）时呼气末正压（PEEP）至少5cmH2O且满足ARDS低氧血者标准者；资源有限环境下的ARDS:指在资源有限情况下,SpO2FiO2315mmHg同时SPO297%即可诊断ARDS,不需要PEEP和最低氧流量作为诊断的必要条件。肺水肿的判断一直是ARDS诊断的核心。肺部X线或CT检查可以显示或量化肺水肿，是ARDS诊断的重要依据。但放射学诊断存在辐射，且CT价格较昂贵，危重患者难以在床旁完成，一定程度上限制了其应用。近年来，超声作为一种便携、廉价、实时、可重复、无辐射的检查手段，被广泛应用于危重患者的床旁监测。肺部超声通过特征性的B线征象识别肺水肿，与心脏超声结合，可以与心源性肺水肿做鉴别，被推荐用于ARDS的诊断。推荐意见一览推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议中重度的ARDS患者在诊断后的24h内加用糖皮质激素治疗（12mg/kg强的松当量），用药时间1周以内，或根据临床需要决定糖皮质激素的剂量和用药时间（有条件推荐，中等质量证据度ARDS患者在诊断后的24h内加用4.8mg（kgd）的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗，疗程不超过Md（有条件推荐，低质量证据推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议低出血风险（低出血风险定义为HAS-B1ED评分02分）的患者接受肝素抗凝治疗，皮下注射低分子肝素的剂量为25005000U/d,肌酊清除率小于30m1/min者不建议使用低分子肝素（有条件推荐,中等质量证据推荐意见：指南专家组建议重度ARDS患者,在设备条件允许的情况下,可以考虑在常规治疗基础上加用一氧化氮（No）吸入（有条件推荐，低质量证据推荐意见：指南专家组建议在ARDS患者循环稳定的基础上采取限制性液体管理策略（有条件推荐，低证据质量推荐意见：指南专家组建议在设备可及、技术可行的前提下，针对无凝血功能障碍或出血风险的中重度ARDS患者，可以考虑在常规治疗的基础上实施体外二氧化碳清除（ECCO2R）治疗。对采用肺保护性通气并且联合俯卧位通气的ARDS患者如驱动压15cmH2O通气频率>30次min,仍存在高碳酸血症且PH<7.25,但不满足使用ECMO的低氧血症标准,可考虑进行ECC02R（有条件推荐，低质量证据I卧位通气，每天不少于12h（强推荐，中等质量证据1推荐意见：对于拔管后的ARDS患者，与传统氧疗或无创正压通气相比,指南专家组建议使用经鼻高流量氧疗（HFNo）,并根据患者的临床情况及时调整（弱推荐，低质量证据X推荐意见：针对疑似ARDS患者，指南专家组建议在以下情况下使用肺部超声：（1）肺部超声可考虑作为X线和CT之前的筛查手段，但是潜在的高假阳性和假阴性率值得关注；（2）在X线和CT不可及，或者患者情况不允许（主要包括病情危重，无法转运或转运风险高的患者）接受X线或CT检查的情况下使用；（3）肺部超声可考虑作为疑似ARDS患者的日常病情评估手段之一。（有条件推荐，极低证据质量以上内容来自：1.中国研究型医院学会危重医学专委会，宁波诺丁汉大学GRADE中心.中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）J.中国研究型医院,2023,10（5）:9-24.