最新：中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识.docx

最新：中国儿童维生素A.维生素D临床应用专家共识维生素A和维生素D是与儿童健康密切相关的两种脂溶性维生素，充足的维生素A、维生素D营养对儿童早期发展及疾病的防治具有积极的作用，缺乏和不足均会影响儿童健康。针对儿童保健医生和儿童家长对维生素A、维生素D的营养现状、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面所存在的一些疑虑，中华预防医学会儿童保健分会组织国内相关专家，就上述问题结合国内外相关研究展开了充分讨论，基于现有研究成果，达成如下共识，希望对我国儿童维生素A、维生素D的临床应用提供参考。一我国儿童维生素A.维生素D的营养现状(-)维生素A1维生素A营养状况判定指标与标准维生素A的营养状况判定指标通常采用血清维生素A(视黄醇)浓度，以2011年世界卫生组织发布的血清视黄醇浓度用于确定人群维生素A缺乏的患病率及美国、中国儿科学教材中推荐的维生素A营养状况的判定标准，即血清维生素A浓度0.7umo1/1为缺乏，0.70-1.05UmoI/1为边缘型缺乏，1.05UmO1/1为正常。2我国儿童维生素A营养状况基于中国居民营养与健康状况监测(2010-2013)结果1,我国35岁儿童维生素A缺乏率为1.5%,其中城市为0.8%,农村为2.1%,农村显著高于城市；男童和女童的维生素A缺乏率分别为19%(城乡分别为0.8%和3.0%）和1.0%（城乡分别为0.8%和1.2%）,男女童维生素A缺乏率差异无统计学意义（40.05）。上述结果提示，我国儿童维生素A营养状况已经得到明显改善，维生素A缺乏发生率处于相对较低水平。然而我国儿童维生素A边缘缺乏率仍处于较高水平，这与大多数新兴发展中国家的情况相似，是目前5岁以下儿童中最主要的维生素A缺乏形式2-3。例如,我国35岁儿童维生素A边缘缺乏率为27.8%,其中城市为21.4%t农村为34.7%,农村儿童维生素A的边缘缺乏率显著高于城市；男童和女童的维生素A边缘缺乏率分别为30.1%（城乡分别为24.6%和35.9%）和25.4%（城乡分别为18.2%和33.4%）,男女童维生素A边缘缺乏率差异无统计学意义（Qo.05）。我国儿童维生素A缺乏与边缘缺乏发生率存在明显的地区、年龄差异，而且与是否服用含维生素A补充剂以及剂量等有关。据调查4-6,我国03、45、68、911、1217和1823月龄婴幼儿过去1周服用维生素A补充剂的比例分别为23.4%、33.4%、37.4%、33.9%、30.4%和29.5%;其中城市婴幼儿服用比例约50%,显著高于农村（通常<20%）o研究显示，维生素A缺乏会降低5岁以下儿童抵抗感染性疾病的能力（特别是消化道和呼吸道感染），增加儿童死亡率。因此在一些国家和地区启动维生素A补充计划，将有助于消除儿童维生素A缺乏，降低儿童感染性疾病的患病率和死亡率。(二)维生素D1维生素D营养状况判定指标与标准维生素D是一种营养素，同时也是一种类固醇激素，1,25-二羟基维生素D1,25(OH)2D是其体内活性形式，而循环中25-羟维生素D25(OH)D的水平是反映机体维生素D营养状况的最佳指标。因此维生素D的营养状况判定指标通常采用血清25(OH)D浓度,参照2011年美国医学研究所及2016年全球营养性佝偻病管理共识提出的儿童维生素D营养状况的判定标准，即血清25(OH)D<30nmo1/1为维生素D缺乏，30-50nmo1/1为维生素D不足，>50nmo11则为适宜。2我国儿童维生素D营养状况维生素D缺乏和不足是全球公共卫生问题之一，涉及各个年龄，对5岁以下儿童的影响尤为突出，我国的情况也是如此。基于中国居民营养与健康状况监测(2010-2013)结果1,我国35岁儿童维生素D缺乏率为8.9%,其中城市为12.5%,农村为5.3%;大城市、中小城市普通农村和贫困农村儿童维生素D缺乏率分别为14.0%、11.1%、3.0%和10.3%;男童和女童的维生素D缺乏率分别为6.8%和11.1%。我国35岁儿童维生素D不足率为43.0%,其中城市为44.4%,农村为42.1%;大城市、中小城市、普通农村和贫困农村儿童维生素D不足率分别为45.5%、42.5%、30.6%和47.4%;男女童维生素D不足率分别为40.0%和46.0%目前我国儿童中维生素D缺乏和不足仍是突出的营养缺乏问题，与儿童户外活动过少和膳食维生素D摄入量严重不足有关，而且儿童中规律补充维生素D制剂的比例也较低。据调查，我国03、45、68、911、1217和1823月龄婴幼儿过去1周服用维生素D补充剂的比例分另!J为27.0%、30.1%、43.8%、38.5%、35.2%和33.4%;城市婴幼儿服用比例显著高于农村(城市42.1%62.5%、农村11.9%22.8%),因此常规给予预防剂量维生素D补充剂将有助于改善5岁以下儿童维生素D营养状况，可显著降低发生维生素D缺乏的风险7-8。二、我国儿童维生素A.维生素D缺乏的原因人体对维生素A、维生素D的需求和供应平衡是维生素A、维生素D的理想状态，血清维生素A、维生素D水平的降低是由于有效供应的降低,或是因为对维生素A、维生素D需求的增多所致9-11。1围生期储存不足维生素A和类胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内，因此新生儿血清和肝脏中的维生素A含量明显低于母体。胎儿获得维生素D的主要途径为胎盘，但脐血中25-(OH)D3水平仅为母亲血清25(OH)D3的60%85%,胎儿、新生儿体内含量低。若母亲患严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产儿、双胎儿、低出生体重儿等，体内维生素A、维生素D的储存量均明显不足。2生长发育迅速整个儿童时期，生长是连续而不匀速的，具有阶段性，是循序渐进的过程。婴幼儿生长发育速度较快，身体各个系统和器官逐渐发育成熟，对维生素A、维生素D的需求量相对较大。婴幼儿期是生长发育尤其是脑发育的最佳窗口期，必须有足够的营养支持。在这个阶段，如果营养长期供给不足,生长发育就会受限,甚至停止发育影响儿童健康。3营养供给不足3.1 母乳母乳中的维生素A、维生素D具有较好的生物活性，是婴儿期非常重要的营养来源。虽然维生素A、维生素D均可通过母乳转运给婴儿，但是对于哺乳期母亲来说，即使充足的母乳量，乳汁中的维生素A、维生素D含量依旧不能满足婴儿体格日益增长的所需，尤其是对早产儿、双胎儿、低出生体重儿来说，其自身体内储存不足，且生后的生长发育迅速，维生素A、维生素D营养不足则更为显见。3.2 天然食物虽然维生素A存在于动物肝脏和深色蔬菜中,但类胡萝卜素的吸收转化率较低，长期食用动物肝脏容易引起维生素A过量。天然食物中维生素D的含量通常较少。3.3紫外线光照合成皮肤合成的维生素D是人体最主要的维生素D来源在不同地域、不同季节,不同海拔、不同纬度中，与紫外线照射强度，户外活动时间、暴露皮肤的面积，以及空气污染、使用防晒霜、不同衣着等因素有关。3.4其他因素1）膳食中脂肪含量不足,可影响维生素A和维生素A原的吸收。早产儿对脂肪的吸收能力较差，易致维生素A吸收不良。2）维生素E含量缺乏可降低维生素A的吸收，维生素E的抗氧化作用能够防止维生素A在肠道内被氧化破坏。3)蛋白质摄入过多可增加维生素A的利用，从而引起较多的消耗。4疾病的影响41影响吸收感染性疾病、慢性消化道疾病、肝胆系统疾病、急慢性肾炎、甲状腺功能亢进等疾病，均可影响维生素A、维生素D的吸收。此外，肥胖儿童由于体内维生素D较多存储在脂肪组织中，使循环中的维生素D含量下降，导致体内维生素D的活性和功能降低。42消耗增加感染性疾病患病期间会导致维生素A、维生素D的大量丢失。研究显示12,感染会导致血清视黄醇含量急速下降，使机体处于维生素A缺乏的状态，发生一次感染甚至会消耗掉超过50%的肝脏存储量。感染合并发热的儿童其维生素A的排出量中更大。感染越严重，维生素A的排泄量越大。感染期间给患儿补充维生素A可以改善预后，并可降低未来6个月再患感染的风险。5药物的干扰此外，长期服用某些药物，会对人体维生素A、维生素D的吸收和代谢造成影响，应引起注意。如考来烯胺、新霉素；抗惊厥、抗癫痫药物;糖皮质激素等。=维生素A.维生素D缺乏对儿童健康的影响(-)维生素A缺乏对儿童健康的影响1维生素A的生理功能维生素A在人体具有广泛而重要的功能，维生素A是视网膜杆状细胞视紫红质的组成成分，对眼睛的暗视觉十分重要；维生素A还具有维持上皮细胞完整性、促进生长发育和生殖功能、维持和促进免疫功能、影响造血等多方面的功能。维生素A缺乏后对机体的影响是广泛而严重的13。2维生素A缺乏对儿童健康的危害1416维生素A缺乏对人体的影响与缺乏的程度和阶段密切相关。当维生素A长期摄入不足时，最先出现的肝脏维生素A的分解消耗，并不影响血浆中视黄醇的水平。只有当肝脏储存的维生素A达到相当程度（接近耗竭时）才开始出现周围血液循环中维生素A水平的下降（边缘型维生素A缺乏），此期已经引起各种组织细胞增殖分化与代谢功能的改变，对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响，临床上可表现出生长减慢、反复感染、贫血等症状，群体儿童的患病率和死亡风险增加。当维生素A缺乏到严重程度（血浆视黄醇0.7Umo1/1）可出现典型临床症状，如夜盲症、干眼症、角膜溃疡、甚至失明，皮肤干燥、毛囊角化、粘膜功能障碍，体液免疫和细胞免疫的异常，是导致低龄儿童感染、死亡的重要原因之一。随着经济发展和人群营养状况的改善，典型的维生素A缺乏患病率逐渐降低，边缘型维生素A缺乏成为了目前我国儿童主要的维生素A缺乏形式，其对儿童健康的损害同样不可忽视。在当前情况下，边缘型维生素A缺乏和维生素A缺乏的预防更为关键，尤其在儿童早期阶段更应引起重视。(二)维生素D缺乏对儿童健康的影响1维生素D的生理功能充足的维生素D对于胎儿期和儿童期骨骼发育、神经肌肉系统、免疫系统、组织细胞分化与代谢和健康至关重要,维生素D缺乏对儿童健康损害是多方面的。2维生素D缺乏对儿童健康的危害1718维生素D缺乏一般呈慢性过程,早期表现为维生素D不足(3050nmo11),这个时期虽然对机体发育免疫、代谢功能产生了一定的影响,但一般没有表现出明显症状。随着维生素D来源不足的持续加剧，进入维生素D缺乏(v30nmo11)阶段。这个时期最突出的病理改变是钙磷代谢紊乱和骨健康的损害，导致佝偻病.手足搐搦症的发生，严重者出现喉痉挛甚至发生窒息导致死亡。儿童期维生素D不足可使儿童青春期骨量峰值下降并明显增加成年骨质疏松的风险。近年研究表明，维生素D不足会增加呼吸道感染、肠道炎症、过敏症和哮喘症的风险，足量的125-(OH)2D3可以抑制多种自身免疫性疾病的发生和发展。另有研究发现，维生素D缺乏会影响胰岛素的合成、分泌和敏感性。维生素D缺乏人群罹患I型及II型糖尿病的风险高于维生素D充足人群，并且补充维生素D可改善机体对胰岛素的敏感性；婴儿期补充维生素D能降低以后I型糖尿病的风险。随着多年的佝偻病防治行动,先天性佝偻病、手足搐搦症、严重的佝偻病已经明显减少，但轻症维生素D缺乏性佝偻病以及维生素D不足者还十分常见。因此，加强儿童早期群体监测和筛查，早期采取预防干预措施，是进一步控制维生素D缺乏的重要举措。四.维生素A.维生素D缺乏的防治措施（-）维生素A缺乏的防治疗措施1维生素A缺乏的预防1.1 母乳喂养对孕哺期母亲进行健康教育，婴幼儿每日膳食中的维生素A摄入量应达到推荐摄入量（recommendednutrientintake,RND）0提倡母乳喂养,从出生后及时添加维生素Ao1.2 辅食添加建议按照辅食添加原则尽早指导儿童多进食富含维生素A的食物。维生素A在动物性食物（如乳类蛋类.动物内脏）、深色蔬菜和水果（南爪、胡萝卜.西蓝花、菠菜