施工项目安全生产标准化评定申请表.docx

广东省市政基础设施工程施工项目安全生产标准化评定申请表AQSZ-JP-3.45-1工程概况工程名称工程地点施工许可证号建设规模m2（延米）工程造价万元开工日期竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工总包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责天专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元专业承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元劳务分包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价万元说明：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。项目自评序号自评内容自评情况1每月依据市政工程施工安全检查标准2（CJJ/T275-2018）等进行自评口无口有2因安全生产工作受到建设行政主管部门奖励情况（包括通报表扬、表彰奖励）口无口有3因安全生产工作受到建设行政主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚）口无口有4建设行政主管部门部门和安监机构实施安全生产动态管理安全记分情况口无口有5落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况口无口有6项目发生生产安全责任事故情况口无口有7项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料口无口有工位评请施单考申本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：法定代表人（签名）；（公章）年月日理位核见监单审意（公章）年月002日设位核见建单审意（公章）年月日