心脏起搏器植入术.docx
心脏起搏器植入术病历摘要：1.患者，女性，39岁，职员.2因“心悸、胸闷、反复发作性意识不清十余年”入院。多次于我科室住院治疗，确诊为“心肌炎后遗症三度房室传导阻滞阿-斯综合症”.3 .既往十余年前有心肌炎病史。否认高血压病史。否认糖尿病。4 .入院查体：T：36.0°CP：39次/分R：18次/分BP：13870mmHgo发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，表情淡漠，言语流利，神志清楚，查体合作，步态正常。口唇无紫组，颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率：39次/分,律齐,心音有力,P2VA2,各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性水肿。5 .ECG（入院时）：三度房室传导阻滞。术前诊断：心肌炎后遗症心律失常三度房室传导阻滞心功能I1级手术指征：患者有明确的安装永久性双腔心脏起搏器指征，属I类指征，无禁忌症。拟施手术：永久性心脏双腔起搏器植入术。拟麻醉方法：局麻术前准备情况：完善常规检查：凝血功能、免疫八项、胸片、心彩超等术时、术后可能出现的问题及对策：1 .术中损伤神经、血管；2 .术后再出血：术中严密止血，术后严观病情变化；3 .备注：心脏起搏器植入术术前讨论记录讨论日期：2011-09-1808:00拟手术时间：2011-09-1812:00讨论地点：心内二科会议室主持人：范吉利科主任记录人：周元松参加人员：马从岫副主任医师，孙廷强副主任医师，范吉利、周元松、薄晓红主治医师，张磊、李万军、尚文涛、翟永军、等医师参加。讨论结论性内容：1、病史小结：1.患者，女性，39岁，职员2因“心悸、胸闷、反复发作性意识不清十余年”入院。多次于我科室住院治疗，确诊为“心肌炎后遗症三度房室传导阻滞阿-斯综合症”.3.既往十余年前有心肌炎病史。否认高血压病史。否认糖尿病。4.入院查体：T：36.0°CP:39次/分R：18次/分BP：13870mmHgo发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，表情淡漠，言语流利，神志清楚，查体合作，步态正常。口唇无紫绢，颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率：39次/分,律齐,心音有力,P2VA2,各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性水肿。，5.ECG（入院时）：三度房室传导阻滞。诊断：心肌炎后遗症，心律失常，三度房室传导阻滞，心功能11In级，入院后完善相关检查，血常规，生化，凝血功能，免疫八项，心彩超，胸片等，已经做好术前准备。2、手术指征：患者因“心悸、胸闷、反复发作性意识不清十余年”入院。心电图提示：“三度房室传导阻滞”，有手术指征，无手术禁忌3、术前准备：病情详细告知家属，与家属沟通，征得家属同意，积极完善术前各项检查。4、手术方案：左侧锁骨下双腔永久性起搏器植入术。5、可能出现的意外及防范措施：1.手术部位出血；2.囊带内破溃感染；3.严重的心律失常、心跳骤停；4.心包填塞、心肌穿孔；5.气胸、血气胸；6.心脏瓣膜损伤；7.血栓性并发症；8.电极脱位、移位、起搏阈值增高；9.起搏器综合症；注意事项：术前准备完善，术中操作规范，术后加强管理，以防并发症及意外情况的发生。记录者：2011-09-1809：40术前小结患者，女性，39岁，职员.2因“心悸、胸闷、反复发作性意识不清十余年”入院。多次于我科室住院治疗，确诊为“心肌炎后遗症三度房室传导阻滞阿-斯综合症”.3.既往十余年前有心肌炎病史。否认高血压病史。否认糖尿病。入院前后曾多次行心电图检查提示：“三度房室传导阻滞:近期胸闷，心悸症状明显，且伴有反复发作性意识不清，目前查体：T：36.5°CP：38次/分R：17次/分BP：11068mmHgo神志清楚，表情淡漠，言语流利，口唇无紫绢，颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率：40次/分,律齐,心音有力,P2<A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。目前诊断考虑为：心肌炎后遗症心律失常三度房室传导阻滞心功能I1级;入院后予以完善相关检查，如血常规，生化，凝血功能，免疫八项,心彩超,胸片等，无手术禁忌，有行心脏永久性起搏器植入手术指征，已与其家属沟通，拟于今日行左侧锁骨下双腔永久性起搏器植入术。医师签名：心脏起搏器植入术术后记录今日该患者于我院导管室行心脏双腔永久性起搏器植入术，过程如下：患者取平卧位，选择左侧锁骨下静脉为穿刺途径，常规消毒,铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺成功后，分别将2根导丝送至下腔静脉，然后于锁骨下3cm处，做3-4cm的横切口，逐层分离至胸大肌筋膜，钝性分离，造一囊袋，置干燥纱布填塞压迫止血，沿导丝分别置8F静脉鞘两根，用J型导丝将心室电极跨过三尖瓣口后，换直导丝将电极送至右心室心尖部，调整位置理想后，测试各参数良好，再送心房电极至右心房右心耳，调整起搏位置，测试各参数理想后，固定电极,再次测试起搏阈值、感知、阻抗等各参数理想后，连接起搏器，起搏器工作正常，然后固定起搏器，逐层缝合皮下组织、皮肤，包扎后安返病房。术中患者无不适，手术顺利。手术医生：周元松主治医师，张磊医师，刘贵丽护师。指导：范吉利术后嘱：1手术切口处沙袋压迫6小时,平卧，上身制动24小时。2,心电监护，观察心电活动。3.预防抗感染。医师签名：术后第一天查房记录今日随马从岫副主任医师查视病人，患者术后无心悸，无胸闷，无心前区以及后背部疼痛，左侧锁骨下手术切口干燥纱布覆盖，无渗血，无发热。手术切口处予以无菌换药，手术切口处皮肤对合良好,无渗血以及异常分泌物。查体：BP：12076mmHgo神志清楚，精神可，口唇无紫绢，颈软，无抵抗感。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：74次/分,律齐,心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿。马从岫副主任医师指出：患者入院后诊断明确：心肌炎后遗症心律失常三度房室传导阻滞心功能I1级。患者目前为三度房室传导阻滞行心脏双腔永久性起搏器植入手术术后第一天，心电监护示：起搏器工作正常,无起搏脱漏，术后已加头抱美哇静滴预防感染治疗，患者病情较稳定,今日可停用心电监护，继续监测病情变化。术后第二天查房记录今日周元松主治医师查房，患者诉无胸闷心悸，体温血压稳定，无胸痛，无恶心呕吐，下床轻度活动后无气喘。左锁骨下手术切口局部干燥纱布覆盖，无异常分泌物渗出。查体：BP：11676mmHgo神志清楚，精神可，口唇无紫维，颈软，无抵抗感。颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：72次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿。患者入院诊断为心肌炎后遗症心律失常三度房室传导阻滞心功能I1级。完善术前检查，无手术禁忌，于9.18日行心脏双腔永久性起搏器植入手术，目前起搏器工作正常，继续予以活血改善循环，对症支持治疗。术后第三天查房记录今日查房，患者无心悸胸闷，无晕厥，无意识不清，食欲睡眠可，大小便正常。今日给与伤口换药,可见切口愈合良好，无异常分泌物。今日查体：T：36.5ocP：81次/分R：18次/分BP：IIO/7OmmHg。神志清楚，精神可，口唇无紫绢，颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率：81次/分,律齐,心音有力,P2VA2,各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性水肿。心电图示：起搏器心律，81次/分，患者目前病情稳定，今日给予伤口换药，嘱可下床轻微活动，治疗方案暂不调整，继续观察病情变化。
