危重肺血管疾病的血管介入治疗.docx

危重肺血管疾病的血管介入治疗随着对肺血管疾病认识的深入和诊疗技术的发展，该病发病率呈逐年上升趋势，然而此类疾病发病急骤、进展迅速,往往救治困难，死亡率较高。危重肺血管疾病的早期识别和治疗成为临床面临的重要问题。危重肺血管疾病主要涉及肺动脉高压、出血和栓塞三大范畴，是呼吸危重症中最为棘手的病种之一。依赖药物的保守治疗往往无法快速缓解危重肺血管疾病，而外科手术由于治疗可及性和创伤性的限制，并未在重症患者中获得良好的救治效果。近年来，随着介入技术的发展以及新型材料和手术方式的创新，危重肺血管疾病的救治成功率得到了显著的提高。本文就血管介入技术在危重肺血管疾病患者救治中的价值进行综述。血管介入诊疗技术在肺动脉高压诊治中的应用右心导管检查是肺动脉高压诊断的金标准，同时也是危重肺动脉高压患者血流动力学监测的重要手段。右心导管检查技术开创了肺动脉高压诊治的先河，随着技术的进步和变革，近年来，球囊房间隔造口术、肺动脉球囊成形术、降主动脉-左肺动脉吻合术（POttS分流术）、经皮肺动脉去神经术在不同类别肺动脉高压的治疗中逐渐推广，并取得了很好的效果。值得一提的是，在慢性血栓栓塞性肺动脉高压远端病变以及不宜行PEA术的患者，或肺动脉内膜剥脱术（PEA）术后存在残余肺动脉高压或复发性肺动脉高压的患者中，肺动脉球囊成形术（BPA）能够显著改善血流动力学指标，进而改善患者的临床症状，使慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗方式变得更加丰富，患者的预后也发生了根本改观。血管介入技术在大咯血救治中的应用大咯血是一种呼吸系统急危重症，既往认为单次咯血量超过IOOm1,或24h内咯血量超过50OnI1以上者，可判定为大咯血。但在实际操作中出血量难以准确估计。因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。通常，咯血95%来源于支气管动脉，5%来源于肺循环（肺动脉或肺静脉）。从病因分析，主要分为：感染性疾病（肺结核、真菌感染、肺脓肿、寄生虫等），肿瘤性疾病（肺癌、转移瘤、肉瘤），心肺血管疾病（肺栓塞、心衰、肺动脉高压、瓣膜病、血管畸形、毛细血管扩张症等），创伤性疾病（各类外伤、气管樱），医源性因素（抗凝、溶栓治疗、各类操作损伤），凝血功能异常。支气管动脉栓塞术是最常用的血管介入治疗方法。在药物治疗和内镜治疗无效或失败后,应首先考虑BAE治疗。对于观察到病理动脉的危及生命或反复咯血的患者均应进行栓塞治疗。BAE也可以作为有资格进行肺移植的囊性纤维化（CF）等慢性炎症性肺部疾病引起的中度或重度咯血患者的桥梁治疗。BAE的栓塞材料包括颗粒栓塞剂（PVA颗粒、微球）、液体栓塞剂（NBCA胶、碘化油）、栓塞线圈和封堵器。其中，直径355500Un1的PVA颗粒最为常用。由于其形状不均匀，PVA颗粒极易聚集并形成栓子，在目标血管内快速形成栓塞，达到止血目的。当存在较大的肺动静脉分流时，使用较大尺寸的微球（700900m）或线圈栓塞可能有助于减少并发症。血管介入技术在急性肺血栓栓塞症中的应用急性肺血栓栓塞症是临床常见的呼吸危重症疾病，其中，高危急性肺动脉栓塞患者可迅速出现持续性呼吸和循环系统功能障碍,成为目前患者猝死的主要原因。及时开通阻塞血管并有效防止血栓的继续形成与脱落，对于挽救患者的生命和改善预后至关重要。目前开展的经皮介入技术主要包括：经皮导管取栓术、溶栓术、碎栓术及肺动脉球囊扩张成形术。经皮导管取栓术可分为常规大腔导管取栓术及机械装置取栓术。在过去的10年中，从肺动脉中吸除血栓的机械装置迅速发展，该技术大大提高了血栓吸除的效率，同时在不使用溶栓药物的情况下进行血栓清除，还可以显著减少出血风险。经导管定向溶栓可将溶栓药物定向运送至阻塞肺动脉，克服了全身溶栓的局限性，可以使用较小剂量溶栓剂，减少出血性并发症的发生。研究显示经皮导管溶栓组患者的住院死亡率和颅内出血发生率均低于全身溶栓组。碎栓术通过直接破坏近端肺动脉中的血栓，将微栓子重新分布到外周血管中。由于外周肺动脉的表面积约为中央肺动脉的2倍，增加了血栓碎片接触溶栓剂的面积并明显提高溶栓治疗效果。此外，血栓的碎裂及其向远端肺血管系统的迁移降低了肺栓塞患者整体肺血管阻力和右心室后负荷。通常通过旋转猪尾导管或扩张球囊达到破碎血栓目的。然而，该方法的弊端是可进一步激活凝血系统，继而加重缺氧导致的肺动脉压力升高，加重患者的临床症状。因此，碎栓术操作时需要严密观察患者术中的情况，避免盲目和暴力操作，如无禁忌，同时加用经导管溶栓治疗。早期识别危重肺血管疾病并积极进行治疗，对于死亡风险极高的患者至关重要。血管介入治疗具有微创、术前准备简单以及疗效迅速的特点，已在临床中显示出独特的优势。但目前该技术在国内外研究中的有效性和安全性数据，大多基于回顾性的案例分析，未来仍需要开展更多前瞻性、大样本、多中心的临床研究，以获取更多高级别的证据。