医疗和护理文件的书写.docx

医疗和护理文件的书写（一）医疗和护理文件的重要性（1 .提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。2 .提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时.，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。3.提供评价依据完整的医疗和护理文件（）可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。（二）医疗和护理文件的书写要求。（）医疗和护理文件的保管要求：1保管要求2.病历的排列顺序护理文件的书写：（一）体温单:1体温单记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等(理文件的书写相关考试重点难点)O2.体温单上各项目的记录方法(1)眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。(2)在4042C横线之间：用红色水笔在4042°C横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写X时X分。(3)体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。(4)脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。(5)呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开;也可绘制呼吸曲线(呼吸用蓝表示)。(6)底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位(体温单前已注明)。(二)医嘱单：1医嘱的内容包括开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名，医生和护士签名;护理常规()、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。2.医嘱的种类3.医嘱的处理4.注意事项（三）特别护理记录单。（四）病室报告。【注意事项】大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：1第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。2 .第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。3 .第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。如果一定需要这种药物，就可以联合其他的能减轻不良反应的药物一起服用。大家以后在服用药物的时候，多留意说明书，留意注意事项，避免不良反应的发生。本文到此结束，谢谢大家!