中国急性大动脉闭塞性卒中介入治疗技术策略专家共识.docx

中国急性大动脉闭塞性卒中介入治疗技术策略专家共识急性大动脉闭塞性卒中具有高病死率、高致残率的特点。血管内介入治疗已被证实是时间窗内脑部大动脉闭塞的有效治疗方案，但闭塞再通介入治疗的技术策略尚缺乏统一规范。为此，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，并达成共识，以期为临床医生在急性脑部大动脉闭塞再通介入治疗技术策略的制定中提供参考依据。一、介入治疗的总体原则（一）脑血管的影像学评估术前头颈部CTA/MRA有助于脑部大动脉急性闭塞部位的识别,对于下一步的介入开通治疗起到指导作用，建议有条件的中心尽量完善术前头颈部CTA/MRA检查。此外，A1berta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）,缺血核心/半暗带等影像评估方法也有助于患者的筛选。开通治疗前仔细评估头颈部CTA/MRA及全脑DSA资料，有助于判断闭塞病变近端残端形态、是否为串联病变、病变远端终止部位、闭塞段以远的血管是否存在弥漫性病变以及侧支循环代偿状态、血栓负荷等，以帮助制定治疗策略。此外DSA有助于术中识别一些特殊的影像征象，包括血管闭塞征象、闭塞远端缓流征等。（二）术前技术策略的制定急诊血管内再通技术的选择主要基于对闭塞病变性质的判断,需要术者结合血管闭塞的机制（如ToAST分型）、闭塞病变的部位、血栓负荷的大小、路径的迂曲程度等作出相应的初始策略。其中血管闭塞的机制是初始策略制定的关键，宜结合患者的临床症状，特别是起病形式，闭塞病变的影像学特点来判断。1近心端血栓移位造成的闭塞病变：近心端血栓移位，包括心源性栓塞和动脉至动脉的栓塞，是急性脑部大动脉闭塞的主要类型，可以考虑支架取栓、导管抽吸或支架取栓联合导管抽吸技术作为初始策略。2 .大动脉粥样硬化狭窄继发原位血栓形成的闭塞病变：该类闭塞病变，建议术者首先通过微导管的首过效应进一步证实。首过效应指先将微导管向前通过闭塞病变，然后把微导管收回到闭塞病变的近端，微导丝保留在病变的远端，此时造影可见闭塞部位血管管腔内有缓慢和暂时的血流。如果证实为狭窄病变合并原位血栓形成导致的闭塞病变，局部血栓负荷较大时，初始策略可考虑支架取栓，减轻局部血栓负荷；局部无明显血栓时，可将微导管越过病变，经微导管造影证实位于动脉真腔，使用交换技术，更换长微导丝，可球囊扩张成形，必要时辅以支架成形术。3 .夹层病变导致的闭塞病变：如果夹层病变导致血管闭塞但不伴远端血管栓塞，根据病情可考虑予以夹层病变处血管再通及血管成形术。如果夹层病变导致的闭塞伴远端大血管栓塞，可选择先解除远端栓塞，后处理近端夹层病变。近端夹层病变不伴动脉粥样硬化性狭窄的情况下，可选择同期支架置入术，也可观察20min以上，如血流仍保持通畅，结束手术联合后续药物治疗，通过无创检查动态观察夹层病变变化决定后续择期手术与否。（三）术中技术策略的调整术中血管再通技术策略的调整，需要综合分析未能实现首过成功再通的原因，大致可以分为血栓负荷过大、分叉部位血栓、血栓逃逸、夹层等情况。对于血栓负荷过大，可考虑如何进一步增加导管的抽吸力或者取栓支架与血栓之间的嵌合力。当单一支架取栓/抽吸取栓不能实现良好再通时，可考虑更换联合支架取栓与抽吸取栓等方法策略。血管再通治疗进程中策略的调整，关键在于及时地策略转换，不建议单一再通技术反复尝试。二、介入治疗的常用技术（一）血管入路选择股动脉入路是急诊血管内再通治疗的经典入路。股动脉入路行介入治疗时，大致可以按照主动脉弓为界将治疗路径的处理分为主动脉弓以下、主动脉弓、主动脉弓以上3种情况来制定不同的复杂路径处理策略。当主动脉弓以下，如骼动脉、腹主动脉等部位过度迂曲，就可以采用长鞘将迂曲血管拉直，或者更换为槐动脉、肱动脉、颈动脉等入路。当主动脉弓弓形复杂时，如三型弓、牛角弓等，可以考虑使用多个导管同轴技术构筑“力量之塔”加强稳定性和支撑，或者更换为颈动脉等入路。主动脉弓以上的迂曲多可借助中间导管技术。有条件的中心，少数患者累及颈动脉颅外段的串联病变可采用复合手术，如急诊颈动脉内膜切除术（CEA）联合取栓技术。（二）治疗通路的构建在治疗通路的构建中，长鞘和中间导管起到重要作用。鞘是由一个单向阀和注射端组成的导管，常规使用的鞘一般长Kn3cm。为改善骼动脉、腹主动脉等部位的迂曲，可以根据需要选择长度25cm、55cm、70cm、80cm、90CnI等规格长鞘。长鞘的头端可以到达颈动脉/锁骨下动脉，作为支撑导引导管的稳定装置或直接当作大腔的导引导管使用。（三）血管再通的方法1支架取栓技术使用支架取栓时，术者需要重点考虑如何增加支架与血栓之间的嵌合力，同时注意减少其对血管壁的潜在破坏。2 .抽吸取栓技术导管抽吸取栓技术的关键是如何增加抽吸导管对血栓的抽吸力，抽吸效果取决于导管与血栓的相对位置及导管抽吸力。采用抽吸技术取栓时，术前需要精确地测量闭塞血管的直径，根据病变血管的直径选择合适的抽吸导管。3 .支架取栓联合抽吸取栓按照中间导管是否接触或越过血栓及负压抽吸操作的差别，支架联合抽吸取栓技术分为多种方法。早期的SoIUmbra技术（中间导管辅助取栓技术）作为抽吸取栓的补救措施，操作时中间导管可以越过大脑前动脉（ACA）开口进入大脑中动脉，但不接触血栓，取栓时中间导管一般不和支架同时撤出。抽吸回拉取栓技术ARTS,回撤取栓支架至抽吸导管时，回撤过程中遇到阻力即停止回撤支架，保持支架和抽吸导管为整体撤出。该技术的特点是抽吸导管与支架是要同时撤出。近端球囊阻断联合血栓抽吸技术（ASAP）是中间导管到位后，保留在原位作为取栓通道，将取栓支架直接拉到中间导管内，这样可避免血栓逃逸至其他血管，如ACA。SAVE技术，是一种支架辅助负压锁定技术，其特点是采用抽吸导管主动前送以接触血栓，经导管抽吸出现负压后再整体锁定撤出。SAVE技术在前循环及其后循环大动脉闭塞取栓治疗中均有优异表现。DAT技术（双重抽吸技术），该技术将长鞘/指弓I导管和中间导管各连接50m1注射器，当支架回撤时，两个注射器同时抽吸保持负压状态进行取栓，相较传统的单独抽吸技术，取栓效率更高。ADVANCE技术采用将远端支撑DAC导管向远端推送，跨过取栓支架，同时近端使用50d注射器进行抽吸，当DAC导管跨过取栓支架末端时，回撤取栓支架，同时配合负压抽吸。在支架撤离后持续抽吸出至少20m1血液直到无血栓为止，若抽吸受阻,则在负压下将DAe导管撤出。逆向半回收技术，该技术在取栓之前先将取栓支架半回收至远端抽吸导管内（前推抽吸导管），具有减少血栓碎片、减轻血管壁损害的优点。（四）串联病变的处理串联病变特指远端血管闭塞同时合并近端血管的重度狭窄（狭窄程度为70%99%）或闭塞。在前循环，表现为颈内动脉末段、大脑中动脉或大脑前动脉闭塞合并颈内动脉重度狭窄或闭塞。在后循环，表现为基底动脉闭塞合并椎动脉颅外段的重度狭窄或闭塞。广义上的串联病变可以理解为闭塞血管病变合并血管近端的重度狭窄或闭塞。串联病变的处理策略主要分为顺向法（先近后远）、逆向法（先远后近）和远近同时3种方法。顺向法采用先处理近端病变，再处理远端病变。逆向法的方法包括球囊接力技术、DOUbIePT技术、PEARS技术。球囊接力技术的操作步骤先将BGC放置在颈总动脉，阻断血流；然后在闭塞处扩张短球囊，随后将远端球囊部分放气并向前推进，留空间给BGC；再将BGC前推阻断ICA血流；然后撤出远端球囊，采用支架取栓/抽吸清除远端血栓；随后在球囊导管球囊扩张状态下释放颈动脉支架；最后将支架远端打开1/3后，将球囊导管球囊放气终止保护。Doub1ePT技术采用导引导管到达近端闭塞段抽吸血栓，若血栓无明显减少，直接越过近端闭塞段对颅内闭塞动脉进行血栓清除；然后将保护伞放置于近端闭塞段的远端，退导引导管至近端闭塞段的近端，进行保护性血栓清除。出颅外颅内病变同时处理技术SEIM1ESS,是一种远近同时处理的策略，技术特点是先将取栓支架嵌入血栓中（支架近端覆盖大脑前动脉起始处），然后用球囊在颈内动脉近端狭窄处进行血管成形术。三、介入治疗的主要策略（一）动脉栓塞的处理策略脑部大动脉闭塞发病机制考虑为栓塞时，推荐初始策略可采用支架取栓技术、抽吸技术或支架取栓+抽吸技术治疗。血栓负荷大时，优先选择抽吸取栓技术或支架取栓+抽吸技术。分叉部位血栓（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段分叉处及基底动脉尖）的处理，当使用初始策略不能实现再通时，可考虑使用双支架取栓技术或双支架取栓+抽吸技术等。取栓后遗留残余狭窄根据前向血流情况可选择同期处理或分期手术，即病变部位球囊成形术后，观察20min以上，如局部无严重狭窄病变、血流仍保持通畅，可结束手术联合后续药物治疗；如血流不能保持通畅，经谨慎评估后可行支架置入。（二）血栓逃逸的处理策略如前循环血栓发生血栓逃逸至大脑前动脉A1段、大脑中动脉M2、M3段，可采用小口径抽吸导管远端抽吸，或3mn以下小规格取栓支架，也可采用支架取栓+抽吸技术（如盲交换微钳夹技术）治疗。如椎动脉颅内段/基底动脉发生血栓逃逸至基底动脉/大脑后动脉PI段，可进一步抽吸，或支架取栓，或支架取栓+抽吸技术治疗。远端血管栓塞如仍未能再通，可考虑微导管、微导丝局部碎栓或血管内应用血小板膜糖蛋白bIa受体抑制剂（如替罗非班）等药物局部动脉内溶栓行补救治疗，不建议反复支架取栓/抽吸取栓。（三）动脉狭窄伴原位血栓的处理策略颈内动脉末端/大脑中动脉M1段/椎动脉颅内段/基底动脉闭塞，发病机制考虑为原位血栓形成时，局部血栓负荷较大者推荐可先行支架取栓，以减轻局部血栓负荷，然后根据前向血流改善情况，必要时可进一步局部血管球囊扩张成形或联合支架置入术;局部无明显血栓者可直接行球囊扩张成形或联合支架置入术。（四）颅内外血管串联病变的处理策略串联病变的远端处理策略可参考前述部分。其中前循环串联病变，可采用顺向处理或逆向处理等不同策略处理病变。对于近端病变残余狭窄可同期支架成形或分期支架置入，选择分期手术者，建议观察20min以上，如血流仍保持通畅，可分期。后循环串联病变，一般建议采用逆向处理策略处理病变，尤其当累及椎动脉开口部位时。对于近端病变残余狭窄可参考前循环串联病变的近端病变处理策略，行同期或分期血管成形、支架置入术。