西南医科大学附属口腔医院来访人员健康申报表.docx

西南医科大学附属口腔医院来访人员健康申报表筛查内容有/是无/否备注1.前28天有港台地区和国外旅居史。2.前14天内有境内中高风险所在地级市（省会 城市、直辖市所在区）旅居史。3,前14天内有A类地区（疫情输入我省风险高的 地市）、前14天内有B类地区（除A类地区外，有 本 土疫情发生的省外其他地市）有本土疫情发生的县（ 市、区、旗）旅居史4.前14天内有中高风险地区所在县（市、区）和 直辖市、省会城市所在街道旅居史。5. 14天内被判定为新冠肺炎病毒感染者（确诊 病 例或无症状感染者）的密切接触者和密接 的密接。6.前14天内有新冠肺炎确诊病例、无症状感染者 报告社区的发热和/或有呼吸道症状患者接触 史。7.来访者为已治愈出院的确诊病例和已解除集中隔 离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期 内。8.有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹 泻等症状且未排除传染病感染者。9.核酸检测情况：10.来访事由及对接科室/部门：本人郑重承诺，以上内容真实准确，严格落实佩戴口罩等防护措施。单位：电话：签名：注：1.本表格请来访人员本人于报到当日填写，有异常情况的，要及时报告。2.如有相关情况说明，请在备注中详细注明。3.按照填报当天全国疫情中高风险地区调整情况填报。