营养病历书写及患者营养状况评估.docx

营养病历书写及患者营养状况评估第一节营养病历书写营养病历是危重患者营养支持过程中重要医疗文书，不仅能反应 患者临床治疗中全过程的病情变化，还应反映营养支持对患者的疗效 观察等等。应作为患者住院病历的一部分，例入病历档案管理。（一）病历组成1 .概况 包括科室、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、职业、 籍贯、住址、主要诊断、临床经治医师等。2 . 一般情况 病史摘要、主诉、现病史及过去病史、饮食营养史、 临床各种阳性体征、与营养有关的药物治疗等。3 .营养与饮食评价包括测量指标，如身高体重的变化、三头肌皮 褶厚度、臀围、臂肌围、生化检验指标、目前的应激状态，个人 饮食评价等。4 .营养支持原则 不同阶段热能及三大营养素供给量及分配比，维 生素、矿物质和微量元素，某种特殊营养素的需要补给和限制， 营养支持方式的选择。5 .预测病情预测病情发展、营养支持过程中可能发生的问题及注 意事项。6 .计算摄入营养素 详细计算摄入营养素，包括静脉营养与经口营 养及要素膳等，必要时计算氮平衡、预后营养指数评价等，每次更改饮食配方均需要新计算营养素，记录在病历中。7 .病程记录 与营养有关药物的应用，用称重膳者记录每日实际摄 入量，营养支持后的疗效观察、食欲变化、消化吸收情况、修改 配方的意见等均应认真详细记录。8 .出院小结 扼要地总结营养支持疗效，出院或停止营养支持后患 者饮食指导及注意事项。（二）营养治疗方案营养治疗方案：患者入院后，是否进行营养支持，以及采用何 种营养支持的方式如下。人阮（三）注意事项1.影响患者营养状况因素，可能包括何种营养素缺乏，有关心理和 社会因素。了解对患者已产生的影响，或是可能产生的影响的资 料，包括药物作用、诊断过程、外科手术和治疗情况，如化学治 疗和放射治疗。了解饮食营养史，收集患者一般健康情况、饮食 习惯和饮食方式等。2,收集饮食史应注意不同目的选用不同方法，进行营养筛查，发现 高危人群，优先进行营养治疗。根据咨询对象的饮食习惯，用简 单的方法让他或家属懂得如何具体进行饮食营养干预，并尽可能 地配合，这样才能保证营养咨询的效果。方法有24h回顾法、经 常性饮食情况调查、食物频率法和食物记录法等。饮食结构评价 用食物成分表或医用营养计算机计算营养素的摄入量，将结果和 推荐的营养素供给量进行比较，以评价患者的饮食是否合理。3.书写营养病历注意科学性、真实性、可靠性、文字简洁、确切、 通俗易懂。能真正反映营养支持中的有关资料，可作为营养与代 谢研究所用的材料。（四）病程记录营养病历的病程记录应该及时反应营养支持的效果和患者病情 的主要变化，调整的营养配方也应准确地记录。注意及时性、可靠性、 科学性、整体性和有针对性。首次病程记录应综合有关情况，会诊记 录应提出具体的营养支持的意见和（或）方案。（五）饮食配方记录在营养病历中应附有饮食配方，一份完整的饮食配方应包括饮 食性质的正确制定、一天总热量的合理确定、热量营养素的合理分配、 餐次合理安排等，并根据已确定的饮食种类，根据某些疾病或某种生 理状态对部分营养素，包括蛋白质种类、各种无机盐、微量元素、氨基酸、维生素、胆固醇及饮食纤维等的特殊要求选择食物，然后进行 准确地计算，并拟定不合理部分进行调整，从而配制出全面满足人体 需要的食谱配方。（六）营养病历首页营养病历首页是营养支持内容的简要小结，其有关内容的填写 是在患者停止使用特殊饮食后进行。普通患者的病历中应含有营养病 历专页，由临床医师填写。第二节患者营养状况评估（-）目的评价人体营养状况的方法和途径，取决于评价的目的和要求。 在临床上，主要用于对患者营养状况进行估量，指导营养支持和营养 治疗等。通过营养状况的评估，可发现患者是否存在着营养缺乏现象， 特别是原发性的缺乏；饮食是否均衡；也可明确患者是否存在由于疾 病而继发营养不良的可能；同时，尚能了解疾病与营养之间的内在联 系，为用营养学方法预防和辅助治疗疾病提供科学依据。（二）对象包括门、急诊患者及住院患者，特别是在需要提供营养支持或 营养治疗之前，应进行必要的营养状况评估。（三）方法运用营养测评报告单进行评估。上海蓝十字脑科医院营养测评报告单科别床号_住院号.姓名性别年龄岁诊 断.一般状况项目测评值参考值评价身高(cm)口正常口超重口肥胖口消瘦实际体重(kg)标准体重(kg)身高(cm) 105体质指数(kgm2)18.523.9营养状况皮肤弹性:口正常差 出血点：口无口少多 黄疸:口有口无 水肿：口有口无头发口正常口灰喑口黄 口稀 口干口易断口秃发眼结膜/角膜口正常口充血口干燥口苍白毕氏斑口软化口溃疡舌口正常口糜烂口溃疡口乳头萎缩乳头肥大齿龈/齿口正常口充血口肿胀口易流血口苍白口溃疡口幽齿口缺齿少齿指/趾甲口正常口反甲口苍白杵状指口脊状甲人体测量实验室指标项目测评值参考值项目测评值参考值TSF (mm)男 12. 5 女 16. 5白蛋白(gL)34-50上臂肌围(CnI)男 24.8 女 21. O前白蛋白(mgL)280-260腰围(cm)男V85女V80血红蛋白(gL)110-150血糖(mmol/L)3.96. 1膳食调查食物过敏史：规律性：口是口否膳食摄入情况：营养评估结果该患者属于口重点营养干预/口一般营养干预对象。1 .营养筛查:口高危口低危(分)2 .营养诊断：口能量营养不良 蛋白质营养不良口混合型营养不良 口电解质紊乱口代谢紊乱3 .营养能力：经口摄食:口正常口受限口丧失消化吸收：口正常口轻度紊乱严重紊乱食 欲:口正常口受限口丧失营养代谢:口正常口轻度紊乱口严重紊乱报告科室：营养科营养师签名:报告日期：年 月 日（四）观察指标1 .人体测量指标2 .生化测定指标3 .机体免疫功能评价4 .代谢指标测定（五）小结评价人体营养状况一般从膳食调查、生化检查、体格测量及临 床检查几个方面进行，作综合性分析，单独用任何一项观察会有较大 的误差，且营养缺乏的发生与发展是一个渐近性的过程，不同阶段有 不同的表现，故要作动态性的观察。而且人与人之间有个体差异，人 自身有生理性差异，故要用生物学的观点客观而又综合观察各个指标 的变化，最好作前瞻性的观察。通过对患者作较为全面的营养状况评 价，衡量是否存在营养不良或缺乏，以确定营养的供给和饮食上对疾 病的治疗或支持。