医疗质量和安全指标.docx
W疗质量和平安监测指标医院名称：填报日期：表8表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和平安指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数总例数死亡例数二周内再住院例数*一月内再住院例数1.急性心肌梗塞2.充血性心力衰竭3.脑出血和脑梗塞4.创伤性颅脑损伤5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位的损伤7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8 ,慢性堵塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴充满性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13 .肾功能衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗*这18种重点疾病的详细ICDT0编码请参照所下发的评审标准中相关章节。*两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.虢、膝关节置换术2.椎板切除术或脊柱融合术3.胰腺手术4.食管手术5.腹腔镜下胆囊切除术6.冠状动脉旁路移植术7.经皮冠状动脉介入治疗8.颅、脑手术9.子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术*这18种手术的详细ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。（三）手术并发症与病人平安指标表10 手术并发症与病人平安监测指标并发症与平安大事例数发生率（） *1.压疮2.医源性气胸3.医源性意外穿刺伤或撕裂伤（其次诊断）4.输血反应5.产伤一新生儿6.产伤一器械帮助阴道分娩7.产伤一非器械帮助阴道分娩8.手术并发症（严峻但可治疗）导致的死亡9.手术后伤口裂开10.手术后肺栓塞或深静脉血栓11.手术后出血或血肿12.手术后胸关节骨折13.手术后生理与代谢紊乱14.手术后呼吸衰竭15.手术后败血症16.手术/操作过程中异物遗留17.心导管相关血行感染18.手术后病人非方案重返手术室（再次手术）*在计算手术并发症与病人平安大事的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。二、单病种质量指标（一） 急性心肌梗死（ICD-10 121.0-121.3, 121.4, 121.9）期内总例数,平均住院天数,均次住院费用 元表11急性心肌梗死的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数AM 1-1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应赐予氯毗格雷）AMI-2实施左心室功能评价AMI-2. 1在病历纪录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估AMI-2. 2进行了危急评分AMI-3对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）*AMI-4到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有禁忌症者注明缘由）AMI-5住院期间药物使用AMI-5. 1住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明缘由）AMI-5. 2住院期间使用B-受体阻滞剂（有禁忌症者注明缘由）AMI-5. 3住院期间使用ACEI/ARB （有禁忌症者注明缘由）AMI-5. 4住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明缘由）AMI-6 出院后药物使用AMI-6. 1出院时连续使用阿司匹林（有禁忌症者注明缘由）AMI-6. 2出院时使用8-受体阻滞剂（有禁忌症者注明缘由）AMI-6. 3出院时使用ACEI/ARB （有禁忌症者注明缘由）AMI-6. 4出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明缘由）AMI-7在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c （100mgdl）上升的患者应进行降脂治疗AMI-8为病人供应急性心肌梗死的健康训练*再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满意上述条件但注明白禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用：元表12心力袤羯的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数HF-1在病历纪录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估HF-2到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明缘由）HF-3到达医院后即刻使用血管紧急素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧急素II受体拮抗剂（ARB）（有禁忌症者注明缘由）HF-4到达医院后使用B-受体阻滞剂（有禁忌症者注明缘由）HF-5重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明缘由）*HF-6住院期间药物使用HF-6. 1住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明缘由）HF-6. 2住院期间维持使用ACEI/ARBs （有禁忌症者注明缘由）HF-6. 3住院期间维持使用B-受体阻滞剂（有禁忌症者注明缘由）HF-6. 4住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明缘由）HF-6出院后药物使用HF-7. 1出院时连续使用利尿剂（有禁忌症者注明缘由）HF-7. 2出院时连续使用ACEI/ARBs （有禁忌症者注明缘由）HF-7. 3出院时连续使用B-受体阻滞剂（有禁忌症者注明缘由）HF-7. 4出院时连续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明缘由）HF-8非药物治疗临床应用符合适应症HF-9为病人供应心力衰竭的健康训练*这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。（三）肺炎-住院 成人（ICD70 J13-J15, J18）期内总例数： 平均住院天数：天 均次住院费用：元表13肺炎的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数PN-1. 1符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）PN-1.2实施病情严峻程度评估（严峻指数PSI评分或CURB 66评分）PN-2氧合评估：患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查PN-3首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培育）PN-4入院4小时内即接受抗菌药物治疗PN-5免疫功能正常患者开头24小时抗菌药物选择要符合指南要求*PN-6. 1初始治疗后72小时进行评价PN-6. 2对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素*PN-7抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求PN-8为病人供应戒烟询问与肺炎的健康辅导（病史上有纪录）PN-9符合出院标准准时出院*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。（四）脑梗死（ICDTO 163）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用：元表14脑梗死的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数STK-1接诊流程符合要求（60分钟内完成评估、影像、试验室、ECG和胸部X线检查结果）STK-2. 1起病4. 5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA） /或尿激酶应用进行评估STK-2. 2符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明缘由）*STK-3到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯毗咯雷）STK-4在赐予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价STK-5进行血脂评估，对全部急性脑梗死患者应用他汀药物治疗,目标LDL-c应低于100mgdl （有禁忌症者需注明缘由）STK-6住院1周内接受血管功能评价STK-7不能下床活动的患者在入院2天后应予预防深静脉血栓的措施STK-8进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明缘由）STK-9为病人供应戒烟询问与脑梗死的健康训练S T K 7 0出院时使用阿司匹林/或氯毗咯雷（有禁忌症者注明缘由）STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有禁忌症者需注明缘由）*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。(五)碗关节置换术(I CD 9-CM-3 81.51 -52)、膝关节置换术(I CD 9-CM-3 81.54)期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用：元表15膝、藐关节置换术的单病种质量指标统计表环节符合例数不符合例数H/K-1实施手术前的评估(虢关节Harris、膝关节HSS评分)与术前预备H/K-2预防性抗菌药物选择与应用时机符合抗菌药物临床应用指导原则H/K-3预防手术后深静脉血栓形成，依据人工全碗、膝关节置换术DVT方案法律规范用药H/K-4单侧手术输血量小于400ml,对手术操作出血与补充血液状况进行评价H/K-5评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定H/K-6评价术前全身机体状况，对是否因内科原有疾病治疗不准时而影响术后康复进行评估H/K-7手术后并发症治疗准时合理H/K-8为病人供应髓、膝关节置换术的术前、术后和出院时的健康训练H/K-9切口 I /甲愈合H/K-10无并发症者在住院21天内出院(六)冠状动脉旁路移植术(ICD 9-CM-3 36. 1)期内总例数： 平均住院天数： 均次
