前庭神经炎病历书写模板.docx

前庭神经炎主诉：头晕伴走路不稳1月余。现病史：患者1月前无明显诱因突然出现头晕，呈明显天旋地转感，伴恶心，无明显呕吐，伴有乏力、站立不稳，喜闭眼，动则晕甚，双耳听力下降数年，感左耳较重，自觉与头晕无明显相关性，无黑朦、复视、言语不利、四肢抽搐、意识障碍等，症状持续无明显缓解，曾于当地医院就诊，口服药物（具体不详）治疗后，症状略有好转，但仍常反复，现患者仍有头晕，时有眩晕发作，伴头晕沉感，走路不稳，右侧略偏斜，无明显耳鸣及耳闷，感左耳听力略有下降，遂来我院就诊，门诊行检查后以“前庭神经炎”收住院。患者自发病来神志清，精神好，自述发病前无感冒病史，无视物不清，无胸闷心悸，无明显消瘦，无明显畏声，饮食可，睡眠稍差，二便正常。既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物及食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。个人史、婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，居住及工作条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。无吸烟嗜酒等不良嗜好。适龄结婚，婚后育有1子，配偶及儿子均体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、切诊：患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，近身未闻及异常气味，舌体适中，舌质红，苔薄黄，脉弦。神经系统查体：颅神经：I嗅觉检查未见异常。n、in、IV、VI视力检查未见异常，视野检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3）1,对光反射灵敏，眼睑无下垂，眼裂等宽，眼球无突出及震颤，自主活动良好。 V、面部痛温触觉存在，双侧颗肌、咀嚼肌检查未见异常。VII、双侧额纹正常，鼻唇沟对称，眼睑闭合良好，鼓腮无漏气，舌前2/3味觉检查无异常。VIH听力检查未见异常。IX、X、双侧咽腭弓居中，双侧咽反射正常，吞咽检查未见异常。XI、双侧斜方肌、胸锁乳突肌均无萎缩，转头、耸肩等检查未见异常。XH、舌肌无萎缩，伸舌动作无异常，无明显偏斜。感觉：双侧肢体痛温觉及轻触觉正常；两点辨别觉、图形觉、位置觉及音叉震动觉未见异常。运动：四肢肌容积正常，无肌萎缩、无肌束震颤，四肢肌张力、肌力正常。系扣、书写可完成。共济运动：双手轮替试验检查、指鼻试验未见异常、双侧跟膝胫试验检查未见异常，闭目直立阳性。反射：项目内容深反射：肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射梯骨骨膜反射膝腱反射跟腱反射能阵挛踝阵挛浅反射：腹壁反射 上中下病理反射：巴彬斯基征左+÷÷+÷÷+右+÷÷+÷÷+专科情况:双耳廓无畸形,牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不查多克征戈登征欧本海姆征霍夫曼征充血，无脓液及盯耳宁，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验（C256） ： RT（+）双NT居中，闭目直立及行走试验（-），自发眼震（-），凝视眼震（f） , Romberg （-）加强（士）,踏步试验（±）。鼻内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲、中鼻甲正常，中鼻道少量分泌物，鼻腔通气可,鼻咽部未见明显新生物。咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，悬雍垂居中。余（一）O辅助检查变位实验：Rolltest左（一）右（一）Di-Hallpike左（一）右（一）首次病程记录1 .中年男性，头晕伴走路不稳1月余。2 .患者1月前无明显诱因突然出现头晕，呈明显天旋地转感，伴恶心，无明显呕吐，伴有乏力、站立不稳，喜闭眼，动则晕甚，双耳听力下降数年，感左耳较重，自觉与头晕无明显相关性，无黑朦、复视、言语不利、四肢抽搐、意识障碍等，症状持续无明显缓解，曾于当地医院就诊，口服药物（具体不详）治疗后，症状略有好转，但仍常反复，现患者仍有头晕，时有眩晕发作，伴头晕沉感，走路不稳，右侧略偏斜，无明显耳鸣及耳闷，感左耳听力略有下降，遂来我院就诊。3 .体检：T 36. 7, P 72次/分,R 18次/分，BP 11663mmHg,双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及盯耳宁，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验（C256）：RT（+）双WT居中，闭目直立及行走试验（-），自发眼震（-），凝视眼震（一）,Romberg （-）加强（士）,踏步试验（士）。4 .患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，近身未闻及异常气味,舌体适中，舌质红，苔薄黄，脉弦。诊断依据：1 .中医辨病辨证依据：患者头晕伴走路不稳1月余。本病主要部位在于肝。肝胆互为表里，足少阳胆经入耳中，肝火循经上扰耳窍，则眩晕；肝木乘土，肝气郁结，则脾土失去升清降浊功能，湿着内犯脾胃则患者呕吐、恶心难忍；气郁化火，肝火内炽，灼伤津液，则口苦咽干、便秘漫黄；肝火内扰心神，则夜寐不安；肝经布胁肋，肝气郁结，则胸胁胀痛；肝火上炎，则面红目赤、头痛；舌质红，苔薄黄，脉弦主肝病。2 .西医诊断依据：（1）既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物及食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。主诉：头晕伴走路不稳1月余。（2）体格检查：T： 36. 7, Bp： 11663mmHg,神志清楚，双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及盯耳宁，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验（C256） ： RT（+）双WT居中，闭目直立及行走试验（-），自发眼震（-），凝视眼震（一），Romberg（-）力口强（土），踏步试验（土）。（3）辅助检查：变位实验：Rolltest左（-）右（-）Dix-Hallpike左（一）右（f）鉴别诊断1 .中医鉴别诊断：（1）中风：患者以头晕，口角歪斜，肢体活动不利为主要症状，中脏腑者多伴有神志不清，中经络者舌体偏斜，神志清楚，发病时患者亦可出现眩晕、恶心呕吐等症状，但多不伴有耳部症状。（2）痰火郁结之眩晕：耳鸣耳聋，耳中胀闷，头重头昏，或见头晕目眩，胸腕满闷，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。2 .西医鉴别诊断：（1）突发性耳聋：表现为耳鸣、听力下降伴眩晕，但听力下降以单侧为主,程度多较重，缓解后听力较难恢复，听阈多为高频区或全频区听力下降，该患者为反复发作眩晕，无耳部症状，听力未见明显下降。（2）梅尼埃病：亦可表现为发作性眩晕，但多伴明显耳鸣及听力下降，缓解期听力部分恢复，与该患者症状不符。诊疗计划：1 .耳鼻喉科护理常规，二级护理，留陪人，低盐低脂饮食，进入中医耳眩晕临床路径。2 .银杏叶提取物静点改善内耳循环，止晕治疗。盐酸倍他司汀氯化钠注射液静滴减轻患者眩晕症状。盐酸异丙嗪肌肉注射止晕。3 .敏使朗口服改善内耳供血，止晕治疗。平眩胶囊口服平肝潜阳止晕。盐酸氨桂利嗪口服减轻患者头部不适症状。4 .耳穴压豆（内耳、心、肾、枕、胃、神门、皮质下）、穴位贴敷（神阙、曲池、足三里、大椎、脾俞、胃俞）平肝潜阳止晕，脐灸、热敏灸（百会）调整脏腑阴阳，拔罐、耳针放血减轻患者眩晕症状。5 .完善相关检查：血尿常规、肝肾功、心电图、HIT、ABR、VEMP等。6 .本病证属肝阳上亢，中药治则为平肝潜阳，定眩止晕，拟方如下：7 .配合眩晕变位治疗。