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最新：消化科ERCP技巧个人体会总结ERCP称之为皇冠上的明珠，不仅因其宏观理论复杂，其细微技巧方面内容也极其繁多，足以证明其璀璨。每个人的学习体会收获都各有不同，都是点滴收获进步的。这些个人体会的星星点点，虽不能面面俱到，但学习的路上仍然可以慰籍，习惯性长久积累会成为快速进步的一种手段。1、总体原则、插镜与摆乳头总体原则ERCP操作方面总体原则是动作轻柔、缓慢、不过分刺激、不走极端，不唱图调。动作是为预期服务、为目的服务的，ERCP的每一步动作都要有依据。不要随意操作，有阻力就需要调整，遇难而调。调整不是乱调，需要注意技巧的同时重视策略。插镜几个关键部位要处理好：咽部、胃体、幽门、上角处拉镜。进镜在食管腔内需要观察有无静脉曲张，过幽门时落日征继续推进并必要时适当退镜，即进入球部。上角处进镜至可以看见乳头处开始拉镜，一定要见腔拉镜或半腔拉镜，在直视可控的情况下操作，以防穿孔。摆乳头大钮控制远近，小钮调整视野方向，并结合旋镜摆正乳头。乳头偏右、过分偏右及插管成角情况时有发生，这时多用左旋小钮÷右旋镜身。必要时也可以调整成长距离，再调方向插管。操作中大小钮、旋镜及抬钳器的使用都要留有余地。摆乳头有2种姿势：观察姿势和插管姿势。观察时需要看清乳头结构及周围情况以及胆管走行的估计，插管时首先选择有利于落位的方向和位置,落位成功后再进行调整轴向、拉镜和试探性插导丝的动作。落位时和调整轴向时的操作目的不同。蠕动的控制：解痉药物、麻醉药物等能够减缓蠕动，同时术中操作轻柔，尤其是插镜和拉镜轻柔并避免张力。中青年女性、胃肠功能不好的患者，容易出现肠痉挛和蠕动亢进的情况。麻醉与监护患者一般选择左侧俯卧位，使用清醒、镇痛及全身麻醉等方式进行，多选择不插管麻醉及相应指标监测。特殊情况及有条件者可以选择插管全麻。总体上，应根据病人治疗需要、身体状况耐受情况等综合评估决定ERCP麻醉方式。2、插管与扩口插管插管前应看清乳头结构、开口和乳头周围情况以及估计胆管走形。看清乳头分型和开口以后，可以尝试插管。梗阻性黄疸及胰头占位的乳头插管最困难。插管两部曲：落位插管，插管关键是轻柔不变形，落位前调整方向，落位后调整轴向，落位后还需要结合拉镜滑进胆管。不要一味地去插，不要有张力，要放松试探。插管原则是不慌张、不变形、少刺激。短导丝÷刀近距离插管是最多用的插管方案，当然也可以尝试长距离插管。插管方式有浅插（导丝）深探和深插管2种插管方式，浅插时用导丝探方向，深插时用刀探方向。反复试探插不进去，首先不要考虑困难插管，需要思考后重新调整尝试，在轴向、张力、寸劲、远近等方面调整，必要时可以尝试造影管插管。插管应该使用递进策略，不能一味乱试乱插。尝试次数过多，有可能发生胰腺炎，必要时请上级医生帮助。困难插管：导丝进胰管后首先使用双导丝法，其原理是拉直胆管壁内段，使第二根导丝容易进入胆管。反复插管插不进去以及乳头隆起或者梗黄等困难情况时,可以尝试EPToEPT注意起始点和切开方向，切开时应该逐层剥开，像剥洋葱皮一样。扩口之ESTEST切开时调整好方向后，注意应该浅插刀、拉小弓、慢切开，以防拉链式切开。同时熟知切开刀的镜下标记和刀丝的可见与不可见部分，以防不测。操作过程中主要是调整刀的方向，切开方向为11点方向，这样在切开过程中减少出血的风险。由于括约肌切开容易受到诟病，现在扩口的方案多为小切开÷大扩张。切开时电刀发生器参数的设置为1-3-3o扩口之EPBD扩张球囊扩张，首先选择球囊的直径，直径的选择根据取石大小和胆管最宽处直径共同决定。扩张过程中，要随时观察球囊凹的位置，以及凹扩张的程度，扩张维持时间一般是30s1min扩张时应该注意将胆总管下段的结石推上去，避免扩张时压住结石致使胆总管破裂穿孔。扩张过程中一定要打开安全锁，必须使用专用的泵而禁忌使用注射器推注，以保证扩张的过程安全可靠。扩口以后用不用肾上腺素水冲洗，目前有不同意见。大多数医生还是习惯在EST或EPBD后应用肾上腺素水冲洗。3、具体操作技巧造影造影时应该使用稀释的造影剂，容易观察到较小的胆管结石的微小移动。要注意识别气体影和镜身后方的盲区。造影速度宜缓慢，刚开始时要慢冒冒烟以后再常规造影。造影过程中要防止造影剂将结石冲向远端或者肝内，所以一定要慢。造影的标准流程：插管成功后，造影管排气进入胆管回抽胆汁冒冒烟试探性观察常规造影一般从上往下造影根据个人习惯不同顺序有所不同。取石首先胆管结石成分有胆色素和胆固醇两种成分，形态上有普通圆形结石、成角结石和泥沙样结石。取石网篮有钻石型网篮和螺旋形网篮，钻石型网篮有四股和八股型两种，钻石型网篮方便套取及释放结石，螺旋形网篮容易套取小结石，但不易释放容易导致骑虎难下。还有取碎一体网篮，预计难度较大者可以直接用取碎一体网篮，可用CT估计结石硬度。球囊取石时需要X线监视下观察球囊的扩张程度。用注射器保持一定张力拉出球囊，在乳头口处适当放气并保持适当张力拖出球囊。取石标准动作是进镜+右旋÷推大钮，结石弹拉出来，不是硬拉出来的。取石标准流程：造影一网篮取石一球囊取石一封堵造影一ENBD0困难结石除了应急碎石之外，现在有替代办法经口胆道镜（洞察+液电和秋激光碎石等），要有应急预设方案，以防骑虎难下。支架：放置距离，评估内容狭窄病变和乳头开口距离，金属支架和塑料支架，塑料支架有猪尾和圣诞树支架，一般选择哪种支架根据个人习惯选择。注意评估引流通畅的最低要求，有可能需要用多根塑料支架才能通畅。ENBD:有直头和圈头两种,一般放置在左肝，放置退镜中应该Ct伴形状摆好后保持直线状态。导鼻胆管时也需要保持鼻胆管的通畅不打折。ENBD什么时候拔管？T殳没有具体时间，体温正常胆红素接近正常没有腹部体征，胆管造影无异常后可以拔管。ENBD的意义：通畅引流+及时观察病情。还可以为1C手术提供胆囊三角区域的特殊标识性指引。
