产房分娩区医院感染管理评估标准（100分）--2019.docx

产房分娩区医院感染管理评估标准（100分）2019产房负责人2 督导时间：督导人：项目考核内容分值扣分备注建筑布局20分1.分娩区应设置在相对独立区域，与母婴室、新生儿室、手术室临近。根据医院感染控制要求分为限制区、半限制区和非限制区。3分不独立的扣1分三区不明个扣0. 5分2.限制区包括手术室、分娩室（40m2）.隔离分婉室（220m2）、无菌物品存放间（柜）。分娩室门应为自由式或自动门，便于运送车出入，内墙面、地面有防水处理，便于清洁消毒。室内空调应具有调温功能，并定期清洁维护记录。4分功能用房不明确扣1分，面积不足扣1分，门不符合要求扣1分，其余各扣0.5分3.半限制区包括待产室、隔离待产室、卫生间。待产室、隔离待产室面积均应215m2,、应与分娩室、隔离分娩室相邻，且应设有卫生间。4分功能用房不明确扣1分，面积不足扣1分，门不符合要求扣1分，其余各扣1分4.非限制区包括医护办公室、更衣室、换鞋处、工作入员卫生间、沐浴间。2分功能用房不明确各扣0.5分5.待产室应配备非手触式洗手设施和速干手消毒剂。分娩室应配备刷手池，相邻两个分娩间设置一个刷手池，一个产床配各一个水龙头。4分手触式扣2分，其余不符合要求共扣2分6.分娩区应设置污物通道和用后器械处理室。建的分娩区应有医护人员、孕产妇、污物运送通道，互不交叉，与外界相连处应设缓冲区。3分每项累计1.5分制度与培训管理25分1.应建立医院感染管理小组，专人负责，分工明确。定期对分室医院感染管理工作进行检查，对存在的问题有分析、有整改、有效果评价、有记录，体现管理质量持续改进。4分未建立不得分，缺一项扣0.5分2.建立健全医院感染预防与控制制度:包括分娩区医院感染预防与控制制度、分娩区无菌技术操作制度、分娩区手卫生制度、分娩区医院感染控制相关知识培训制度、陪护人员管理制度、医护人员职业安全制度、分娩区清洁消毒与隔离制度、分娩区仪器设备管理制度、分娩区环境清洁效果监测制度、分娩区无菌物品管理制度、医疗废物管理制度。3分制度更新不及时，人员变更为调整扣0.5分，其余扣2. 5分扣完为止3.感控科应参与科室定期组织医院感染防控知识培训（每月一次），建立培训档案，包括培训通知（培训题目、内容、地点、时间、参加人员范围、主讲人）、签到表、培训课件、培训记录和培训小结、考核试卷和成绩、培训照片等。3分查看培训资料，材料缺一项扣0.5分4.掌握分娩区医院感染特点。5分无菌操作、手卫生、标准预防、消毒隔离等缺一项扣1分5.应掌握手卫生、标准预防、医疗用品规范使用等知识，并按标准执行。5分至少抽查护士、医生、技师、保洁人员各1人，洗手时机、标准预防，现场观察4名医护人员洗手步骤，回答不全每人扣0.3分，洗手每人不正确扣0. 5分6.应掌握职业防护原则，掌握发生职业暴露处理方法。5分随机抽查2名医务人员，不知晓扣1分，回答错误扣0.5分环境清洁与消毒15分L每天定时通风（2次，每次30分钟）或使用符合国家要求的空气净化方法进行空气消毒，有空气消毒记录。2分没有不给分，缺项各扣0.5分2.空气消毒设备定期清洁、维护，有完整记录。2分没有不给分，缺项各扣0.5分3.每日清晨对待产室、分娩室所有环境进行湿式清洁，每日工作结束后进行终末消毒。每台分娩后对分娩室的产床及其周国所有物体表面进行清洁消毒。被患者血液、体液、分泌物、排泄物等污染时应随时清洁消海，并有记录。2分询问，查看记录一项扣0 5分4.普通患者交叉使用的医疗设备表面，直接接触患者的部分应每人次使后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分每日清洁和消毒。新生儿辐射台应每人次使用后清洁消毒，每周终末消毒。2分询问，一项不符合要求扣0.5分5.接送产妇的平车、轮椅保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。1分询问，一项不符合要求扣0.5分6.地面每口清洁消毒不少于2次并有记录。遇污染时及时清洁和消毒。2分询问，一项不符合要求扣0.5分7.地巾及布巾分区使用并实施颜色标记。复用处理符合WS/T367的要求。2分现场检测，未分区扣0.5分，未实施颜色标记扣0.5分，复用处理不对口 0.5分8.环境物表清洁消毒原则符的WS/T512的要求。2分询问，不知晓不得分，回答三条以上不扣分，三条以下扣0.5分物品管理15分1.手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中干罐式储存无菌持物器及容器使用时间不应超过4ho4分现场检查，一项不符合要求扣1分2.隔离待产室、隔离分娩室的仪器设备应专室专用，每人次清洁消毒。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。2分现场检查，一项不符合要求扣0. 5分3.婴儿脐带结扎线需灭菌后使用。2分现场检查，不符合要求不得分4.碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每口用有效浓度消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用，湿化液应选用灭菌水。吸氧管一次性使用。3分现场检查，一项不符合要求扣0.5分5.待产室、分娩室床上所有织物均应一人一用一更换，使用后医用织物分类收集，使用专用包装容器盛装。2分现场检查，一项不符合要求扣0.5分6.应配备个人防护用品（包括手套、口罩、隔离服、防水围裙、面罩、护目镜等），防护用品均符合国家相关要求。2分现场检查，一项不符合要求扣0.5分环境卫生学监测10分1.每季度对环境物体表面、环境空气进行消毒效果监测。2分查看记录未监测不得分，缺项扣0.5分，频率不正确扣0. 5分,结果回报错误扣0. 52.每季度对使用中皮肤黏膜消毒剂进行染面量监测。2分查看记录未监测不得分，3.每季度对医生、助产士进行手卫生效果监测。2分查看记录未监测不得分，监测资料不完整扣0.5分，覆盖不足扣0.5分4.应对监测资料进行汇总，分析相关危险因素和防控工作存在的问题，要求持续改进，并记录。4分查看记录，缺一项扣0. 5分医疗废物处置15分1.医疗废物的处置：应按照国家要求进行分类收集，有警示标识，使用黄色医疗废物垃圾袋，医疗废物装载不得超过羽，利器盒不得重复使用。病埋性废物应装入防渗透的医疗废物袋内。5分现场查看，未分类不得分，缺一项扣0.5分2.非感染性胎盘应归产妇所有。可能造成传染病传播的胎盘、产妇放弃或捐献的胎盘，应按照传染病防治法及医疗废物管理条例有关规定处理。4分查看交接记录，一项不符合要求扣1分3.医疗废物交接有记录，内容正确完整，交接登记保存3年。4分看记录，一项不符合要求扣1分4.感染性疾病产妇使用后的一次性用品应放入双层医疗废物专用袋内密闭运送。2分现场查看，一项不符合要求扣0.5分