非创伤性心脏骤停复苏后早期脑保护的研究进展.docx

非创伤性心脏骤停复苏后早期脑保护的研究进展田毅卸综述柳培雨诩一校1 .中南大学湘雅医学院附属海口医院/海口市人民医院麻醉（疼痛）科海南海口5702082 .武警海南总队医院麻醉科一海南一海口570203*基金项目：2023年海南省自然学科基金高层次人才项目（821RC724）；2023年海南省医药卫生项目（20A200157）通讯作者：柳培雨,E-mai1:第作者：田毅，1975.09,女，I收士学位，主任医师，研究方向：围术期脏患保护，认知功能.E-mai1:通讯作者：柳培雨，1974.11,男，博士学位，主任医师，研究方向：急救复苏，脏器保护。E-mai1:【摘要】：非创伤性心脏骤停复苏后出现的脑损伤是复苏后高死亡率的主要原因之一，如何保护患者的神经功能，提高复苏后质量和生存率仍是心脏骤停患者治疗的重点。临床上应针对非创伤性心脏骤停的发生原因和心肺复苏后脑损伤的临床特点进红治疗和评估急性神经系统损伤。早期脑保护除提高CPR质量外，应尽早实施包括多种模式和方法在内的保护策略。本文对各种脑保护策略和评估方法的可行性，适应症及目标导向等方面进行分析，同时对在脑保护实施过程用于评估其神经功能的评估手段和方法进行综述，为进一步治疗提供临床决策。【关键词】心脏骤停；复苏；脑损伤；早期；脑保护；决策Researchprogressonear1ybrainprotectionafterresuscitationfromnon-traumaticcardiacarrestTIANyi,1IUpeiyu.DepartmentofAnesthesio1ogy,HaikouHospita1Affi1iatedtoXiangyaMedica1Co11egeofCentra1SouthUniversityZHaikoiiPeop1e'sHospita1,Haikou570208,China：DepattmentofAnesthesio1ogy,HainanCorpsHospita1ofChinesePeop1e,SAmyedPo1iceForces,Haikou570203,ChinaAbstractNon-traumaticbraininjuryafterresuscitationfromcardiacarrestissti11oneofthemaincausesofhighpost-resuscitationmorta1ity,andimprovingtheacutenervoussystemdamagecausedbycardiacarrestisthekeytoimprovingpatientsurviva1anddischargerates.Itisimportanttotreatandeva1uatetheacutenervoussysteminjuryafterresuscitationaccordingtothecausesofnontraumaticcardiacarrestandthec1inica1characteristicsofbraininjuryaftercardiopu1monaryresuscitation.Inadditiontoimprovingthequa1ityofCPR,protectionstrategiesinc1udingvariousmodesandmethodsshou1dbeimp1ementedasear1yaspossib1e.Thisartic1ereviewsthefeasibi1ity,indicationsandgoa1orientationofvariousbrainprotectionstrategiesandeva1uationmethods,summarizestheeva1uationmethodsandmethodsusedtoeva1uateitsneura1functionduringtheimp1ementationofbrainprotection,andprovidec1inica1decision-makingforfurthertreatment.KeyWordsCardiacarrest;Resuscitation;Braininjury;Ear1ystage;Brainprotection;Decision心脏骤停(CardiaCar心t,CA)复苏成功的患者中约60%70%因心脏骤停后脑损伤而导致患者死亡，而在我国心脏骤停幸存者中仅有10.2%左右的患者复苏后其神经功能保持良好。院间复苏成功后的存活率差异较大,这提示改善CA造成的急性神经系统损伤是提高患者存活出院率的关键。现将非创伤性及脑源性CA患者心肺复苏后早期脑保护相关研究进展做一综述。1心肺复苏后脑损伤机制脑组织因高代谢、低储备、易损伤、难修复等特点，导致其易损性较高。现阶段较公认的心肺复苏后脑损伤的主要机制包括脑缺血和脑缺血-再灌注损伤，即脑血流灌注停止造成的原发性损伤(微循环再灌注衰竭、线粒体功能异常、细胞水肿与凋亡、弥漫性血管内凝血活化、脑水肿等)，以及心肺复苏后脑血流灌注恢狂后发生的缺血-再灌注损伤(微血管功能障碍、自由基损害、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用等)“二2心肺复苏早期的脑保护策略生!史复苏时越早开展高质量的脑复苏对患者的整体预后及神经功能保护都是至关重要的，因此心脏骤停后应争分夺秒地进行高质量脑更苏并做好后续辿!和妙!他。2.1持续提高CPR质量CA元除即大除引起CA的病因外，应Ky时患者实施多兀化、个体化的CPRF段和有效的免苏措施,通过监测与反馈按压深度、频率，胸廓回弹、按压分数、临床评估、脑部血氧饱和度、扇张期的有创动脉血压、呼气末二氧化碳波形图、心电图波形、心电滤波等评估指标提高救治措施有效性的反馈和改进。同时，对引起CA的病因，如缺氧、高/低血钾、高/低体温、低血容昂:、创伤、张力性气胸、心包填塞、血栓、中毒等积极采取有针对性的支持措施来提高复苏的成功率口。2.2复苏早期的脑保护措施_复苏后20min至612h是开展脑复苏治疗的最佳时期。影响复苏后脑损他程度的关键因素是引发CA的原因，而心肺复苏后自主呼吸循环恢爱时间、血氧饱和度、血糖ZK工是脑复苏成功与否的独立影响因素，缺血再灌注损伤上其也同样具有相关性。因此，根据病因针对性的治疗对患者的神经恢友具有积极作用。2.2.1脑血流动力学维持CA患者脑复苏成功最重要的第一步就是要尽快恢复脑血流量。CA后的脑缺血导致脑血管自动调节机制衰竭，脑血流量完全依赖于平均动脉压(MAP),若MAP过低会导致继发性脑缺血性损伤，需要通过提高脑灌注压和改善脑循环增加脑血流。维持相对较高的MAP(80IOO1Hg)对改善脑血流灌注不足所继发性脑损害尤为重要。提升脑血流灌注可从原发病、血容量、心肌收缩力和心律等方面寻找原因，通过扩充血容量二使用血管加压素、儿茶酚胺类等心山生药物兴改善外周血管舒缩状态有效纠正低血压，避免MAPMJ-65mmHgo通过直接动脉压、中心静脉压、乳酸、尿量等系统性监测有助于进一步指导输液.明确低血压的原因也纠正的途径，力等在较短时间内使循环功能达到稳定状态叫此外，应用体外膜肺氧合器、左心室辅助装置等心脏辅助装置红血管内复苏，以维持或替代心脏功能，有助于改善心搏骤停患者的大脑血流动力学稳定，预防缺血缺氧性脑损伤的发生二溶栓治疗能特异地作用于冠状动脉血栓及肺栓子部位，可明显改善脑微循环灌注及脑血流动力学稳定。此外，适度应用血液稀释技术,维持血细胞比容在0.300.35范围内有助于降低血液粘度，改善脑巡微循环。在循环稳定后适时静注20%甘露醇或山梨醇0.5gkg1Ogkg等脱水药物，不仅可以提高血浆渗透压，改善脑组织水肿、降低颅内压,而且依赖其渗透性利尿作用,排出CPR期间过量的静脉输液，以免造成高渗性肾损害”支2.2.2呼吸功能维护对院外CA复苏后纯氧吸入的利弊目前仍存在一定的争议。尽管支外视心的证据非常低,但仍推荐避免复苏患者发生低氧血症。复苏时应积极控制贫血,提高血液的携氧；/“滴定吸入氧浓度使患者的氧饱和度达到94%98%或动脉血氧分压达到75ffiffi即IOO1nmHg,及避免出现高氧血症。调整通气包动脉二氧化碳分压3545Hg,不推荐在期间及复苏/进行常规的目标性低碳酸血症治疗。恢复自主呼吸并保持稳定临床上提示延髓的呼吸中枢仍存在功能,但并不意味终止对呼吸的支持Q对CA时间短暂的气管插管患者，当CPR复苏成功病人神志很快恢复清醒,并且在不吸氧和未行机械通气的情况下,血气分析提示通气和换气功能良好，可考虑气管拔管。若病人仍处于昏迷状态，气管导管宜保留并伺机气管造口以便继续进行机械通气治疗。有研究表明尽早实施高压氧治疗有助于复苏后期脑复苏及神经功能恢复阿。2. 2.3体温管理一复苏后尽快开始目标体温管理对减轻神经系统损伤可能更有帮助逗1°亚低温治疗是临床有效的脑复苏措施，其通过降低脑代谢、自由基生成、钙离子内流、线粒体根伤程度、兴奋性氨基酸生成抑制炎性反应、改善血脑屏障等机制减轻细胞凋亡而发挥脑保护作用。关于亚低温治疗的最佳方法、时间、时程尚无定论。现阶段多主张采用体表控温（控温毯、控温毯自动化系统等）和侵入性控温（血管内、腹腔控温等）方法，根据患者耐受情况将核心体温控制于32°C36°C之间，维持24h,经8h复温至37°C维持24h,再维持37.5C至复苏后72h°亚低温治疗的副作用包括心电图PR间期和QT间期心用周期延长、心律不齐、削弱电复律疗效等。当核心体温35.5°C时寒战反应时的产热增加、心动过速、颅内压升高会削弱亚低温的治疗效果，因此应复合药物治疗控制寒战,同时还需处理低温导致的血管痉挛、舒张压升高和脉压差缩小等反应。现有证据提示院前常规快速输注大量冷盐水降温对CA患者预后弊大于利，而院内CA患者进行目标体温管理则利大于弊'3"。3. 2.4防治掘痫发作和肌阵挛复苏后出现癫痫发作的患者多提示预后不良，有报道表明CA复苏后约四分之一的患者会发生脑部神经元的过度放电引起的癫痫必。抗癫痫治疗除镇静药物外，建议使用左乙拉西坦或丙戊酸钠作为一线抗掇痫药物进行治疗，必要时可选择使用镇静药物和肌松药物。当患者发生临床抽搐时，如条件允许可进行脑电图（EEG）监测来诊断是否为癫痫样发作，并指导和评估临床治疗效果1。4. 2.5稳定内环境稳定一监测和维护肝、肾、胃肠道等脏器血液系统的功能状态，维拄酸碱平衡以防治多器官功能障碍综合征，力争为脑复苏创造个良好的全身生理环境。如PaCo2应维持在接近正常的水平调整目标血糖在7.810mmo11维持患者血清钾浓度在4.04.5mmo11等。5. 2.6神经保护性药物的应用尽管有关研究提出右美托咪定、辅酶Q10、促红细胞生成素、肝素、硫化氢在心肺复苏时具有神经保护作用，但至今尚未发现神经保护药物可有效提高患者生存率或神经功能预后，而且可能引发严重不良反应:电如，因此应根据患者的整体情况和治疗获益性选择神经保护性药物进行治疗。2.2.7中医学治疗有文献报导针刺百会、内关、人中、三阴交、水沟、天柱、完骨、足三里、曲池、涌泉、大椎等穴位可以通过激活迷走神经而发挥其抗炎作用。有研究认为电针可能通过改善脑血流及氧代谢、促进脑缺血后血管再生和血管发生、抑制炎症因子、减少细胞凋亡、调节氧化应激、减轻脑水肿、促进神经营养因子表达笠发挥其保护作用，有助于促进心肺复苏后患者神经功能恢复3,但至今尚缺乏大样本数据的研究支持。3预后评估心肺复苏后脑损伤及时的监测与评估对患者的救治方案和预后有很大的指导作用，除临床评估外，其他方法还包括神经病学评分、头颅影像学检查、脑电图、脑耗氧的测定、生物标志物等，这些方法在预测神经功能方面都有较好的临床价值J虽然每种方法