全国持证残疾人基本状况调查登记表(模板).docx

全国持证残疾人基本状况调查登记表个人登记表表号：动态1表制定机关：中国残联批准机关：国家统计局县（区、市）_乡（镇、街道）_村（社区）批准文号：国统制202U70号有效期至：2024年6月R1姓名R2.残疾人证号R3.婚姻状况C20周岁及上以填报）1未婚2.已婚有配偶3.离婚4.丧偶R4.联系人姓名（智力、精神和17周岁及以下残疾人填报）R5.本人或联系人联系电话固话：手机：R6.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住1.是1仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分）2.否住房R7.家庭住房状况1商品房2.保障性住房3.租赁房4,自建房（4.1农村危房是否）5.借住或临时住所6.其他住房教育（15周岁及以上填报）R8.受教育程度1从未上过学2.小学3.初中4.高中（含中专）5.大学专科6.大学本科7.研究生就业（男16-59女16-54周岁填报）R9.是否就业1是跳转R11）2.否R10.未就业主要生活来源1.财产性收入2.社会救助与社会福利3.家庭成员供养4.其他R11.目前就业帮扶需求（1-5项可多选）1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训4.资金信贷扶持5.其他帮扶6.无需求社会保障R12.参加职工社会保险情况（16周岁及以上填报；1-3项可多选）1.养老保险2.医疗保险3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）4.未参加R13.是否参加城乡居民基本医疗保险1是2.否1跳转R15)R14.是否享受基本医疗保险个人缴费补贴1.是2.否R15.过去一年内社会救助及住房改善情况（*1-4项可多1.特困人员救助供养2.医疗救助3.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助）R16.目前托养服务需求（16-59周岁智力、精神和重试肢体残疾人填报）1居家服务2.日间照料3.寄宿拖养4.无需求残疾人养老服务（60岁及以上残疾人填写）R17.服务现状1家庭成员照顾2.社区照顾服务3.入住机构照顾R18.服务需求1居家养老服务2.社区照料养老服务3.寄宿制养老服务机构服务4.无需求R19.以老养残家庭基本情况（法定抚养人年龄超过60周岁的填报。1-2项只能选其一，3-4项只能选其一）1.法定抚养人年龄为60-69周岁2.法定抚养人年龄为70周岁及以上3.抚养残疾人1人4.抚养残疾人2人及以上基本医疗与康复基本医疔R20.个人或家庭是否签订家庭医生服务协议1是2.否基杳复R21.针对自身残疾，过去一年内是否得到过以下服务（*1-4可多选）1康复医疗（含手术、药物）2.康受训练3.辅助器具4.支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务）5.未得到R22.针对自身残疾，目前是否还需要以下服务（1-4可多选）1康复医疗（含手术、药物）2.康复训练3.辅助器具4.支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务）5.不需要无障碍R23.过去一年内您家是否进行过无障碍改造1是2.否跳转R25）R24.过去年内您家进行过的无障碍改造项目（*1-7可多选）1出入口改造2.卫生间改造3.厨房改造4.卧室改造5.闪光门铃、可视门铃等6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等7.其他R25.目前您家有哪些无障碍改造需求（r1-7可多选）1.出入口改2.卫生间改造3.厨房改造4.卧室改造5.闪光门铃、可视门铃等6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等7.其他8.无需求文化体育（669周岁填报）R26.过去一年内是否经常参加文化体育活动1.是2.否R27.不能经常参与文化体育活动的原因（*R26选否的填写此项，可多选，I.没有适合自己的活动项目2.没有适合的场所和设施3.没人组织指导4.其他户主姓名户主身份证号B1:补充问题:申报人:信息采集员:填表日期：20年月日