肝内、外胆管结石、胆管炎肛门疾病诊疗常规.docx

肝内、外胆管结石、胆管炎肛门疾病诊疗常规【病史采集】1 .右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。2 .有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。3 .粪便及小便颜色改变。【体格检查】1 .全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。2 .腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。【辅助检查】1 .普外科术前常规检查；可加作AKP,凝血酶原时间,血、尿淀酶及血气分析。2 .肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。3 .术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。【诊断】1临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。4 .急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP.尿胆原均可升高。5 .B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石和/或胆管扩张。【鉴别诊断】1 .肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2 .各种急慢性肝炎。3 .胆囊炎、胆结石。4 .硬化性胆管炎。【治疗原则】1 .治疗方式选择：(1)慢性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。(2)急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。(3)经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)发展患者，或入院即表现为AOSC的患者，可经46小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者,则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；或选用非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。2 .非手术治疗：(1) 一般措施：1)抗感染、解痉、降温；2)禁食、胃肠减压；3)抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。(2)非手术胆道减压、取石措施：1 )PTCD；2)经内镜放置鼻胆管引流或行OddVS括约肌切开取石；3)经皮、经T管胆道镜取石、引流。3 .手术治疗原则：(1)尽可能取尽结石；(2)切除肝内的感染病灶；(3)解除胆管狭窄及梗阻；(4)建立通畅引流。4 .手术方式及选择；(1)经切开胆总管探查取石后切开之胆管上段通畅、无狭窄，远段也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。(2)经探查取石后胆管上段通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi's括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠RoUX-en-y吻合术。(3)经探查证实切开之胆总管上段仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：1)结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；2)结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上,手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en-y的旷置肠神埋置于皮下以便于手术后经皮下盲神用胆道镜取石或引流。（4）胆总管切开探查的适应证：O既往或现在有黄疸病史；2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径215cm者。【疗效标准】1 .治愈：手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。2 .好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。3 .未愈：治疗无效者或未治疗者。【出院标准】达到好转或治愈标准均可出院。