2023成人急性呼吸窘迫综合征患者清醒俯卧位护理专家共识（完整版）.docx

2023成人急性呼吸窘迫综合征患者清醒俯卧位护理专家共识(完整版)俯卧位治疗可降低急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistressSyr1drome,ARDS)患者的病死率并有效改善低氧血症患者的氧合指数和血氧饱度。清醒俯卧位(awakepronePOSitioning,APP)在ARDS患者中的治疗有效性也被相关研究证实,但APP启动时机和累积时间的意见尚不统一。由中华护理学会内科专业委员会牵头，编写了成人急性呼吸窘迫综合征患者清醒俯卧位护理专家共识，对多学科团队的组建、清醒俯卧位护理评估、实施要点、监测和管理、健康教育等方面进行了规范和推荐，为护理工作者实施患者清醒俯卧位提供指导。内容如下：一操作性定义清醒俯卧位：在清醒、非有创通气、不需或仅需少量帮助即可自主改变体位的患者中实施的一种辅助技术手段，通过患者的前胸壁和床面夹角小于90。的俯卧位，来改善肺部通气/血流比例、提高肺顺应性。血流动力学不稳定：血液在心血管系统中流动的力学参数持续异常称为血流动力学不稳定，如血压、心率、中心静脉压、静脉血氧饱和度等监测指标异常，即在没有使用血管活性药物的情况下，收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压<65mmHg,心率持续<60次min或>130次/min。二.多学科团队的组建1.团队组成组建多学科团队，成员包括医生、护士、呼吸治疗师、康复治疗师等,成员均接受APP培训，共同完成患者的APP治疗和管理（5b,A级推荐）。对于人力资源有限的医疗机构，建议团队由2名及以上医护人员组成，其中至少包括1名医生（5b,A级推荐）。2.团队分工多学科团队共同评估及实施APP,1人负责领导团队，其余成员分工合作构建APP实施方案（5b,A级推荐）。其中，医生负责向患者及家属沟通APP方案，评估APP启动、撤离或者暂停指征（5b,B级推荐）;呼吸/康复治疗师负责监测APP实施过程中患者呼吸的变化情况，协助体位转变，保证俯卧位实施的准确度，进行气道廓清和肺康复治疗（5b,B级推荐）。临床护士是APP团队的关键成员,负责促进团队沟通患者俯卧位的护理工作，向团队提出APP实施的相关建议，落实健康教育、实施环境及物品准备并参与APP体位摆放，做好病情观察和记录、应急处置准备，对患者心理状况（焦虑、恐惧等）以及耐受程度进行评估，辅助并配合团队中医生、呼吸/康复治疗师完成相关的评估和实施工作（5b,A级推荐）。三、护理评估多学科团队应在APP开始前对患者病情进行综合评估,包括血流动力学、氧疗情况、血氧饱和度、氧合指数、气道廓清能力、胃肠道功能、皮肤状况、管路固定情况、静脉通路及患者心理状况、疼痛、舒适度及耐受程度（5b,B级推荐）。APP可能导致皮肤损伤、导管移位或脱落、血流动力学不稳定、疼痛或氧合指数下降等不良结局（1。A级推荐），为保障患者安全，提升护理质量，推荐由医疗团队对患者APP实施前后的血流动力学和氧疗情况进行评估，同时判断是否需要心电监护（5b,B级推荐）；护理人员在实施APP前对患者的胃肠道功能、皮肤状况、管路长度及固定情况、静脉通路、血管活性药物使用情况及患者心理状况、疼痛、舒适度及耐受程度进行综合评估，避免在APP过程中发生非计划拔管等不良事件（1CA级推荐）。护理人员或康复治疗师可通过患者咳嗽、咳痰（痰液性质及量）情况评估患者的气道廓清能力，决定气道廓清技术的选择和实施（1bzA级推荐）。四.实施要点1启动时机和累计时长对符合适应证的患者，建议尽早实施APP,并尽可能延长APP的持续时间，每天累计时长8h。避开集中诊疗时段，适当延长夜间APP时长（3c,A级推荐）。对于接受有创机械通气治疗的患者，推荐每日俯卧位总时间为12h以上（3c,A级推荐）。对于一般的APP患者，每日俯卧位总时间6h以上可降低气管插管的风险，每日俯卧位总时间8h以上可降低死亡风险，综合考虑清醒患者俯卧位的耐受程度和并发症风险，推荐每日APP总时长至少8h（3c,A级推荐）。2 .进食后实施时间间隔为预防俯卧位患者发生呕吐、反流误吸等并发症，实施APP应尽量安排在进食1h后。若患者接受肠内营养，推荐在俯卧位前2h暂停肠内营养并评估胃残留量，若患者有胃潴留，推荐进行胃肠减压后实施APP（5b,A级推荐）。3 .体位管理患者可选择个体化的俯卧位姿势。主诉手臂麻木不适的患者，推荐采用游泳者姿势；颜面部水肿的患者，推荐采用反向特伦德伦伯格体位；佩戴无创呼吸机面罩者，推荐采用海豚体位（4c,B级推荐）。不能全程耐受全俯卧位的患者，推荐间断、交替全俯卧位或半俯卧位（5c,B级推荐）。全俯卧位姿势见图1,半俯卧位姿势见图2,特殊需求患者的俯卧位姿势见表1。图1全俯卧位姿势Figure 1 Fu11proneposition图2半俯卧位姿势Figure 2 Semi-proneposition表1特殊需求亳者的俯卧位姿箝Tab1e1Pronepositioninpatientswithspecia1needs体日片体I：要选川比与游泳不姿势主诉4肉麻木不适的患衣反向特伦惚伦艘面部水肿的伯格体（电*海豚体位M能无创砰吸机面溟弄描述IWF耨向头顶方向前伸.嗣伸时休特扃部80。的外展及肘郃90。的屈曲.掌中可放置作曲的E巾;2对mFM放于身偏并尽情保持功能位；3生皆舲侧向前伸F内他患并俯卧时,床次也成头高足低位.使。体保持30eY0o的用慢患齐头放置俅足.抬高床尾将患齐胸都僮起,轻微降低头部,从而在实现反向特伦德伦侑格体位的M时增演患者肝适性M本原现和作用最大限度地降低种经损伤的风冷,并防止因肢体过度伸网洋致的肢体你奉：掌中E巾保持常指关节功循位M轻膈肌限力和他不张,促迸气体交换.同时也可数免面部和眼眶周阳水肿风鼓无创时吸机面以的患并住进行俯卧位时.此种体位可保持息#“住的生JB曲曲,增加患并舒送件.提高网藏Mii或面凝的患着网卧时的耐受性推荐根据患者偏好灵活放置枕头。如胸部枕头宜放置在上胸部使患者肩膀略微前倾，以减少肩前关节囊过度膨胀和臂从神经损伤的风险；散部放置枕头可缓解腹部受压程度,可降低隔肌受限并优化功能残气量和基础肺扩张，同时还可减少腔静脉受压风险；下肢部放置枕头在足与膝盖之间，使膝盖保持轻微弯曲，足踝略微向前，可防止踝关节周围软组织过度拉伸，避免跟腱缩短，并减少对腓骨的压力从而降低腓总神经受伤的风险（5b,A级推荐）。4 .气道廓清技术患者早期APP结合气道廓清利于帮助患者进行痰液引流改善背侧区域肺不张（3e,A级推荐）。推荐根据患者情况，由康复治疗师或护理人员对APP患者实施气道廓清技术，主要方法包括拍背和振荡排痰法等，每日可实施34次，并根据患者气道分泌物的量与黏稠度调整频次和强度，对痰液黏稠患者适当加强环境和气道湿化管理,实施过程中密切观察患者有无皮下出血、疼痛、血流动力学不稳定等情况（5b,A级推荐）。5 .终止指征APP终止指征是指患者经过APP,病情好转达到某种程度可考虑停止进行APP。综合参考我国专家建议及现有随机对照试验，建议在患者呼吸平稳、无需氧疗的情况下，血氧饱和度能维持在94%以上，则可以考虑停止APP（5b,B级推荐）。6 .紧急暂停指征出现以下任一情况，推荐紧急暂停APP,将患者体位转为仰卧位：启动APP12h后，患者低氧血症无改善，呼吸窘迫加重，潮气量过大或吸气努力过强，吸入气中的氧浓度分数比基线增加20%或氧合指数2.85（2h）、3.47（6h）;APP过程中，患者出现血流动力学不稳定，收缩压90mmHg,平均动脉压65mmHg,心率持续60次min或130次min应停止俯臣M立治疗；反复尝试后仍无法维持或忍受俯卧位；药物治疗无法控制的持续不适或躁动；APP过程中，患者出现恶性心律失常、心跳呼吸骤停等（1c,A级推荐）。五、监测和管理1 .实施过程中的监测和管理推荐在患者转为APP后15min、1h、2h监测患者的生命体征、舒适度、耐受度、呼吸型态、血氧饱和度或氧合指数,必要时给予持续心电监护（3GA级推荐）。对于使用呼吸机的患者,翻身后应听诊肺部，评估潮气量和每分钟通气量，必要时调节呼吸机参数（5b,B级推荐）。2 .实施后的监测和管理推荐护士在患者俯卧位转为仰卧位1h后评估并记录患者实施APP的时间及病情变化情况，包括监测生命体征、舒适度、耐受度、呼吸型态、血氧饱和度或氧合指数，根据评估结果持续改进体位管理质量（3c,A级推荐）。3 .肥胖人群的管理推荐肥胖患者在医护人员帮助下启动APP,耐受性差者可逐步增加APP持续时间，通过枕头、床垫的调整增加患者的适应性（5b,B级推荐）。推荐肥胖患者在俯卧时尽可能使用反特伦德伦伯格体位，并注意避免腹部受压，以免升高腹内压和压迫腹腔器官；若患者无法耐受，可考虑采用侧卧位（3c,A级推荐）。六、健康教育4 .健康教育的对象患者及照护者有效实施并依从APP的关键是掌握、配合自我监测以及紧急处置等方面的要点。因此，推荐基于患者的社会支持和情感需求的情况，提供多种形式的照顾者同步教育，主要强调APP的重要性，并教会照顾者使用APP日记等工具督导、强化患者规范实施APP（5bzB级推荐）。5 .健康教育的方式和内容推荐实施多种形式的健康教育促进认知理解，如通过现场演示、视频、图片、同伴支持等方式教会患者APP的实施要点、紧急情况的观察和处置、促进舒适的技术等（1GA级推荐）。6 .健康教育的评价患者依从性是临床APP管理的难点，推荐使用回授法作为提高患者APP依从性的重要技术（4c,B级推荐）。七、不良事件的预防7 .导管移位/脱落推荐对带有管道的患者在体位更换前整理并妥善保护管道，体位更换后再次整理并妥善固定。确保管道有足够的长度和灵活性，并定时检查所有的通路和管道是否在位，防止导管移位/脱落（5b,B级推荐）。8 .压力性损伤推荐患者体位摆放以最小的骨隆突接触面和最大化的压力分布为原则（4d,B级推荐）。建议在翻身前评估患者皮肤受压区域及压力性损伤发生风险，重点关注常见的受压部位，包括眼部、耳廓、管路接触的皮肤/黏膜、男性阴茎（4d,B级推荐）。皮肤保护措施包括：翻身前或翻身过程中将心电图导线/电极片移至肩/臀部,翻身后将心电图导线/电极放置在患者的背部（5c,B级推荐）;在APP过程中,需要定期改变患者的位置，推荐每24h改变1次患者的头部和手臂的位置，每2h更换1次体位，可进行间歇性侧卧,即3/4右侧或左侧俯卧位（4d,B级推荐）；根据情况选用水胶体敷料、薄型软质泡沫硅胶敷料保护受压处皮肤（4c,B级推荐）。9 .外周神经损伤为预防长时间压迫和牵引导致的缺血性神经病变，推荐患者保持关节功能位并将手臂放置成游泳者姿势，即一只手臂上举到头部面对的同一侧，将另一只手臂放在患者身体同侧，肩关节外展80。，上举手臂的肘关节屈曲90。，头部和手臂的位置应至少每24h交替1次（4c,B级推荐）。八.护理质量管理APP相关并发症发生率低（1%5%）,推荐关注的护理质量管理指标包括插管率、氧合指数、呼吸支持方式升级变化和不良事件发生率，并推荐重点关注导管移位/脱落、压力性损伤、外周神经损伤的发生率（5c,B级推荐）。