广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx

广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏用人单位信息栏工伤职工姓名：工伤类别选择（认定为工伤的填写文号，其它请在口内打J,认定工伤决定书编号：广人社工决J老工伤委托为单项选择）粘贴时照证件类型居民身份证社会保障卡其他证件号码联系电话（必填一项）（手机）（固话）联系地址：邮政编码：用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：I1111IX111J联系地址：邮政编码:受伤部位（应与出院证明及认定工伤决定书记载部位相一致）：申请鉴定类型选择（请在口内打J,为单项选择）1.初次鉴定；2.复查鉴定;申报事项确认栏申请鉴定（确认）事项（请在口内打J,为单项选择）1.伤残等级鉴定；2.护理依赖程度鉴定；3.工伤直接导致疾病的确认;4.配置辅助器具确认，申请配置项目；5.其他申请主体（请在口内打J,为单项选择）1.用人单位；2.工伤职工或者其近亲属;3.社会保险经办机构。被鉴定的因工受伤人员或其亲属，请确认其相关事项后，签署是否同意鉴定的意见：用人单位或社保经办机构意见：签名（手印）：年月日年月日（盖章）请用钢笔或签字笔，字迹工整填写此表一份，并确认填写各项信息的准确性。亲爱的朋友：对你受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。联系电话：温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1 .填写并提交广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表原件一份（需粘帖近期免冠照）；2 .有效的出院证明原件及复印件一份（重症伤害的提交住院病案的入院记录、手术记录及检查报告；门诊治疗的由职工本人书面陈述未住院治疗，并承诺伤情已相对稳定，同意鉴定等相关事项）；3 .广元市人力资源和社会保障局认定工伤决定书原件及复印件一份;4 .工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件一份（鉴定体检时请携带原件）；5 .申请复查鉴定的需提交劳动能力初次鉴定的原件和复印件一份；6 .劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。告之事项：1 .申请鉴定的单位或工伤职工，在我中心两次电话（或短信）通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。2 .申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。3 .劳动能力鉴定的受理日期以缴纳劳动能力鉴定费的日期为准。4 .表格下载网址：8080/bgxz13/index.jhtm1所在位置：首页>办事服务社会保障工伤保险>表格下载