天宁区第二届青少年科学幻想绘画作品申报表.docx

天宁区第二届青少年科学幻想绘画作品申报表申报者情况姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历类别口小学生初中生所在学校年级学校通讯地址邮政编码学校电话辅导教师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称宅电或手机画题：艺术形式作品创意说明（限IOO字以内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：监护人签名：说明：1.申报参展作品一式一份，必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;2 .申报者年龄在比赛当年4月1日之前为574周岁；3 .辅导教师仅限一人。