动物诊疗许可证申请表.docx

申请单位：地址：申请日期:山东省畜牧兽医局制填表注意事项1、填写时请使用钢笔或圆珠笔，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章;3、申请所需材料复印件请统一使用A4纸复印;单位名称法定代表人身份证号地址固定电话手机法定代表人、负责人和工作人员材料姓名性别年龄文化程度专业执业兽医资格证拟从事岗位类别证书编号营业面积(m2)总面积其中候诊室诊疗室化验室手术室药房诊疗器械设备设施情况（此页由申请人填写）现场查验情况1、执业兽医师、助理执业兽医师和专业技术人员：2、选址、布局、设计：3、各功能区面积：4、诊室设置：候诊室口诊疗室口化验室口手术室口药房口5、诊疗设施方面：诊疗台口药品柜口手术台口器械柜口6、仪器设备：无影灯口高压灭菌器口医用净化工作台口紫外灯口普通显微镜口变倍体显微镜口酶标仪口恒温培养箱口血球计数仪口干燥箱口酸度计口电子天平口冰箱口输液架口手术器械口7、制度上墙情况：验收小组意见验收小组成员签名：组长签名：年月日发证机关（盖章）：发证机关审批意见年月日发证日期年月0有效期年月日发证人动物诊疗许可证编号动诊许字第（）号领证人（签字）年月0备注