山东省实验动物使用许可证年检申请表.docx

山东省实验动物使用许可证年检申请表（202X）年度申请单位（公章）：XXXXXX使用许可证号：SYXK（鲁）2019OOXX法定代表人（签字）：申报日期：AX山东省科学技术厅制2023年12月填报说明1单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。2 .设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。3 .“上一年度”是指领证或上次年检到本次申报年检的时间。4 .用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。5 .表格不够填写时，可另附加页。单位名称XXXXX通信地址（邮编）山东省XXXX邮编:200000实验动物设施地址XXXXX建设费用/万元XXXXX许可证适用范围屏障环境SPF级：XXXXX主管部门负责人XXXXX联系电话/手机186XXXXX实验动物负责人XXXXX联系电话/手机1590XXXXX从业人员情况从业人员数XXXXX执证上岗人员数XXXXX尚未参加培训数XXXXX本年度参加培训数XXXXX本年度体检情况所有从业人员体检情况均良好上年度设施运行情况设施类别普通环境口屏障环境0IVC隔离环境口设施面积（m2）O20600运行时间/天XXX自检次数XXX委托检验次数XXX运行费用类别环境设施运行维护费人员经费实验动物经费其他金额（万元）XXX万元XXX万元XXX万元0合计（万元）XXX万元1、正常运行（X/J）2、未正常运行（原因）：维修及更换设施情况例：1. 2023年04月20日，屏障设施更换高效过滤网；2. 2023年09月23日，屏障设施电再热系统短路，加热管故障；更换加热管一套。实动物品种1大鼠2.小鼠3.4.验动物使用情况质量等级SPF级SPF级使用量（只）/年6492390实验/检测科目泰泽病原体；支原体；肺炎病毒；呼肠弧病毒；细小病毒；冠状病毒；汉坦病毒；仙台病毒等细小病毒；鼠痘病毒；肺炎病毒；仙台病毒;肝炎病毒；呼肠弧病毒；泰泽病原体；弓形虫等尸体处理方式专业公司回收处理专业公司回收处理截至12月31日实验动物饲养量4331546采购动物时，是否索取实验动物质量合格证明。是（J）否（）实验动物饲料使用情况饲料名称繁殖饲料维持饲料等级SPF级SPF级数量（袋）651213重量（kg）6510kg2130kg来源单位名称XXX公司XXX公司质量合格证号SCXK(XXX)2019-0XXXSCXK(XXX)2019-0XXX实验动物管理委员会运行和伦理审查情况实验动物管理委员会运行一切正常，伦理审查及时、详细，加强了学校实验动物管理与动物实验管理工作，更好地为教学科研工作提供了服务，同时对学校动物实验质量提升、动物福利伦理审查等方面提供了全面的指导与监督。申请单位意见年检结论（盖章）年月日（盖章）年月日实验动物从业人员明细表m从业人员姓名性别学历上岗证书编号职责上一年度继续教育内容1XXX男XXX研究生XXX管理2XXX男XXX研究生XXX技术与管理3XXX女XXXXXX技术与饲养4XXX男XXX技术与管理5XXX男XXX技术与饲养6XXX男XXX技术与饲养7XXX女XXX技术与饲养8XXX女XXX技术与饲养910111213141516（请列出目前从事实验动物工作的所有人员）实验动物来源情况表序号来源单位级别数量价格购买时间一、（实验动物名称）：小鼠1XXXSPF级23124.565元/只2023.01.072XXXSPF级210000元/只2023.01.073XXXSPF级78000元/只2023.01.134XXXSPF级10140元/只2023.01.135XXXSPF级535元/只2023.01.216XXXSPF级36130.22元/只2023.02.107XXXSPF级4817元/只2023.02.148XXXSPF级2020元/只2023.02.249XXXSPF级4173元/只2023.02.24小计XXX二、（实验动物名称）：大鼠1XXXSPF级2450.5元/只2023.01.072XXXSPF级1552元/只2023.01.073XXXSPF级2758.37元/只2023.02.254XXXSPF级2455.91666元/只2023.03.115XXXSPF级20129元/只2023.05.066XXXSPF级4253.3571元/只2023.05.137XXXSPF级248元/只2023.05.288XXXSPF级455.5元/只2023.06.189XXXSPF级5054元/只2023.07.0810XXXSPF级1054元/只2023.07.22小计XXX现有管理制度及操作规程情况表序号制度或操作规程名称制订时间修订条款1医学实验动物中心管理规章2019.10.242实验动物饲养室生物安全管2019.10.243屏障系统内应急处理标准操2019.10.244人员进出屏障系统标准操作2019.10.245实验动物笼器具清洗的管理2019.10.246仓库管理制度2019.10.247隔离服、拖鞋清洗标准操作2019.10.24设施维护运行记录、实验原始记录清单序号记录名称备注一、设施维护运行记录清单1仪器异常情况的处理记录高压锅打气泵2仪器异常情况的处理记录洗笼机减压阀3仪器异常情况的处理记录高压锅减压阀、过滤器4仪器异常情况的处理记录动物饮水机水浮开关5仪器异常情况的处理记录空调机组水泵电机6仪器异常情况的处理记录空调机组除温加热管二、实验原始记录清单1XXX作用机制2XXX分析应用3XXX中的作用4XXX分子机制研究5XXX影响及机制研究实验动物质量自检或委托检查情况表序号动物品种检查项目数量检查时间检查结果合格不合格一、自检1XXX小鼠细小病毒102023.01合格2XXX小鼠鼠痘病毒102023.01合格3XXX小鼠肺炎病毒102023.01合格4XXX小鼠仙台病毒102023.01合格5XXX小鼠肝炎病毒102023.01合格6XXX小鼠呼肠弧病毒-3102023.01合格7XXX小鼠泰泽病原体102023.01合格二、委托检查委托检查单位：XXXXXXXX1XXXEctZMPV抗体62023.12.21合格2XXXMHV抗体62023.12.21合格3XXXPVM62023.12.21合格4XXXReo-3RV-362023.12.21合格5XXXSV62023.12.21合格6XXXMVW62023.12.21合格7XXX沙门氏菌62023.12.21合格备注：以上各附表均可加行。