北京市碳排放权交易原有第三方核查机构和核查员申请表.docx

北京市碳排放权交易原有第三方核查机构和核查员申请表单位名称（公章）:联系人：联系电话：北京市发展和改革委员会制2017年1月表I基本信息机构名称（盖章）中文英文（如有）联系人职务电话（手机）传真电子邮件1.温室气体审核和/或节能量审核业务具体情况：1.1已获资质或备案情况清洁发展机制指定经营实体口是否批准日期/有效期国家温室气体自愿减排项目审定与核证机构是否批准日期/有效期国家认监委认证批准机构是否批准日期/有效期国家节能量审核单位是否批准日期/有效期北京市节能量审核单位是否批准日期/有效期现有核查行业领域oi.热力生产和供应口02.火力发电口03.水泥制造口04.石化生产口05.其他行业口06.其他服务业口07.交通运输业其他资质：1.2核查机构近两年净资产（万元人民币）20XX年20XX年2.拟申请（新增）的行业领域及拥有的核查员数量申请（J）行业领域核查员数量01.热力生产和供应02.火力发电03.水泥制造04.石化生产05.其他行业06.其他服务业07.交通运输业（此表填写符合条件的人员数量）备注表2课题或方法学研究业绩汇总表序号课题/方法学名称课题/方法学研究起止时间经费（万元）委托单位研究情况获奖情况123456789101112131415注：申请机构应提交课题研究申请书/任务书，方法学研究结果证明以及相关获奖证明。表3核查机构近三年业绩清单序号业务类型项目名称行业领域起止时间业务描述备注123456789101112131415业务类型代码如下：A-碳核查、C-CDM、V-中国自愿减排项目、I-ISoI4064、E-节能量审核、0-其他（请注明）。表4核查员信息姓名教育背景技术资格（职称或执业资格）获得时间颁发机构行业领域专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3专业1学历2毕业时间3表5核查员申请表单位（公章）：姓名性别（证件照）出生日期学历联系电话Emai1身份证号教育背景（从大学填起）时间毕业院校专业证明人工作背景时间工作单位及地址职务证明人专业资质（技术职称、相关资质等）取得时间资质名称核发机构项目业绩时间项目名称本人作用（项目负责人、课题主持人或参与人）相关培训经历时间培训内容培训机构原有行业领域（J）O1热力生产和供应（）02火力发电（）03水泥制造（）04石化生产（）05其他行业（）06其他服务业（）07交通运输业（）申请扩大行业领域（J）01热力生产和供应（）02火力发电（）03水泥制造（）04石化生产（）05其他行业（）06其他服务业（）07交通运输业（）本人声明（一）本人对所获得的商业资料及数据保密；（二）本人所从事的业务符合中华人民共和国有关法律法规；（三）本人不从事与核查工作有利益冲突的活动；（四）本人所填写的信息及所提交的申报材料属实。签字：申请日期：