2023非梗阻性心绞痛患者进行冠脉有创性评估的临床效果评价.docx
2023非梗阻性心绞痛患者进行冠脉有创性评估的临床效果评价ORIGINA1RESEARCHART1C1EInvasiveEndotypinginPatientsWithAnginaandNoObstructiveCoronaryArteryDisease:ARandomizedContro11edTria1NovafcaRSKi1ktMBChB;BethanyS1anteyG.MS;RobertSykes®.MBChB;AndrewJ.MonowG1MBChB;ConorRBrad1ey.MBChB;MichadMcDermott,MBChB;ThomasJ.Rxd,PhDiGiteSRoditi;AHisterHargreavesO1MD;DavidStobo；Jacque1ineAdamsO.MD;JohnByme;AhmedMahcous,MD:RobinYoung,PhD;DavtdCarrick,MBChB.PhD;RossMcGeoch,MD;DaVfdCoccoranG,MBChB.PhD;NmianN.1angO,MBChB,PhD;RobertHeggie,MAMSqOI（V1aWuG,PhD;Margaret8.McEntegartO,PhD;A1exMcConnachieC,PhD;CdinBerryO,PhD临床上非常常见的一类患者，其存在明确的心绞痛症状，但是冠脉造影是正常的。对于这一类非冠脉梗阻性的心绞痛患者，心血管医生往往经验性地给予扩冠、解痉等治疗，来改善心绞痛症状，但是往往疗效有限。随着冠脉内有创技术的发展，我们有更丰富的冠脉功能学评估手段，包括冠脉血流储备分数、冠脉微循环指数和冠脉注射乙酰胆碱的痉挛试验等等。那么，针对这类非梗阻性的心绞痛患者是否有必要进行冠脉有创评估,从而明确其心绞痛的原因来给予更有针对性的治疗呢？近期，Circu1ation杂志发表了一项RCT研究，探讨了这一话题。研究者入组了来自英国3家医院转诊进行冠状CTA检查的门诊患者进行了一项RCT研究。这些患者在冠脉CTA检查之后，冠状动脉未见明显狭窄且同意接受了冠脉有创的检查以明确心绞痛的原因。冠脉有创性评估包括冠状动脉造影、血流储备分数（如果080则排除）。对于无梗阻性心绞痛的患者，进一步进行冠状动脉血流储备（CRF<2.0为异常）、微血管阻力指数（IMR>25为异常）和冠状动脉内输注乙酰胆碱（0.182、1.82和18.2gm1;2m1min,持续2分钟）以评估微血管和冠状动脉痉挛。之后,参与者被随机分配到医生在有创评估结果基础上进行药物治疗组（干预组）和医生不知道有创评估结果进行药物治疗组（对照组）。在对照组中，血管痉挛相关的心绞痛基于病史、无创检查和冠状动脉造影的结果来判断。主要终点是基于冠脉CTA检查与有创冠脉评估后最终的诊断之间的差异。西雅图心绞痛问卷总分和药物治疗满意度问卷是次要终点。Figure1.B1indingproceduresinthecathtr1aboratory.研究结果显示：在322名符合条件的患者中，250名（77.6%）接受了有创性冠脉评估，19例（7.6%）患有阻塞性冠状动脉疾病，127例（55.0%）患有冠脉微血管性心绞痛，27例（11.7%）患有血管痉挛性心绞痛，17例（7.4%）两者兼而有之，60例（26.0%）则没有异常。共有231名患者（平均年龄55.7岁;64.5%女性）被随机分配并随访（中位随访时间，19.912.6-26.9月）o干预组有51例（44.3%）患者患有血管痉挛性心绞痛,对照组有55例（47.4%）患者。随机分组后，干预组的患者被争端为血管痉挛性心绞痛的比例为对照组的4倍（OR=4.0595%CIr2.32-7.24;P<0.001）,该诊断频率增力0至U76.5%。随机分组前两组冠状动脉功能正常（即无血管舒缩障碍）的频率没有差异（51.3%vs50.9%）,但随机分组后干预组的冠脉功能正常的诊断率显著降低（23.5%vs50.9%,P<0.001）。在6个月和12个月时z干预组与对照组的西雅图心绞痛评分为59.2±24.2（基线变化2.3±16.2）VS60.4±23.9（基线变化4.6±16.4变化）；63.7±23.5（基线变化4.7±14.7）vs66.0±19.3（基线变化7.9±17.1）,组间没有差异（P=0.36）o与对照组相比，干预组在12个月时的总体治疗满意度更高（69.9±22.8VS61.7±26.9,P=0.013）。HgosiNorma1coronaryfunctionMicrovascu1arandVaSOHMUbCanginaIVasospMtcngnIMtcrovascu1afanginaIBCAD<X>stnjctvCADR>st-cCTA.Posa9>ogfam.Poj1p1iyso1ogy,TrueProkngiogf*mPr-raMominktonPothraodowbonondypoFigure3.BarchartofChagnoasatsq4tia1tifponts.Fbs1-CCTAZpreangiognvn(InItIBIQagnosisbynomnvaswangcgraphyPoS1angK)9raprerandOfniZatKMI(diagnosisbywasveangngraphy),andpostphys>o1ogy,PoStrMdomaatIOn(IntefVenbongjoup.s*ngteco1umn,green：coronaryfunctiontestswereacquiredinthecontro1groupbutnot<sdosedinthecontro1guThetrueendotypes«na11pa&entsareaodisp1ayedCokxs:IntefVenM9f0un:contro1groupb1ue.CAOindicate®coronaryrterydiseasecatIoKcatheterba1o<y;CcTA1coronarycomputedtomographyMgiog,隼*pntro1group:endIntinterventiongroup.点评：本研究通过对冠脉CTA诊断为非梗阻性心绞痛患者进行了进一步的冠脉功能学评价以明确心绞痛的具体原因，结果发现70%以上的患者存在微循环障碍心绞痛和冠脉血管痉挛性心绞痛。但是，明确了心绞痛的具体原因并给予针对性的治疗，并不能明显改善患者的心绞痛症状，只是提高了一些患者的治疗满意度。由此可见，对心绞痛患者采用复杂的冠脉功能学评估，并没有特别的临床意义。更不用说进行效益和成本评估了。本研究获得绞痛症状未见明显改善的原因，至少有三个方面：1.我们针对特殊病因心绞痛的治疗药物的疗效并不是非常确切，因此发现了病因干预也不是特异性的。2.研究者也提到了疫情期间的药物可及性障碍也是需要考虑的因素。3.心因性因素对心绞痛的影响也是重要的干扰因素之一。
