风湿热的诊断提示及治疗措施.docx

风湿热的诊断提示及治疗措施风湿热（rheumaticfever）系由A族乙型溶血性链球菌感染后机体过度反应而发生的一种急性或慢性自身免疫性疾病，可引起全身结缔组织的病变，尤其好侵犯关节、心脏、皮肤，部分可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。急性发作后可遗留程度不同的心脏损害，特别是瓣膜损害的反复发作易形成慢性风湿性心瓣膜病。由于抗生素的广泛应用，近些年很少见到典型病例。【诊断提示】1临床表现（1）多发于气候多变和寒冷季节。发病前13周常有咽炎、扁桃体炎或上呼吸道感染等病史。多在5-15岁发病。（2）全身症状：多为低热或中等度发热，小儿可有鼻出血、腹痛，常伴多汗、心慌、食欲减退、全身无力等。（3）关节炎表现：为多发性、对称性、游走性关节痛，约发生在70%的病例，多发生于大关节，急性期可有红肿热痛，急性期过后不遗留关节变形。（4）心脏炎表现：心尖区第1心音减低，似胎心音或钟摆律，心前区可有舒张期奔马律；心动过速与体温升高不成比例，体温下降、休息、睡眠时心率仍100次/min；过去无风湿热或风湿性心脏瓣膜病史，病程中心尖部新出现II级以上粗糙、高调全收缩期杂音，可同时有轻微、柔和、短促的舒张中期杂音或心底部舒张期杂音；心包炎可有心前区疼痛，胸骨左缘可闻及心包摩擦音，X线检查可有心影(坐位)呈烧瓶样增大等心包积液征象，超声心动图可准确检测心包积液；病情严重时可有充血性心力衰竭的症状和体征，如心动过速、呼吸困难、端坐呼吸等；25岁以下青年发生无其他原因可查的充血性心力衰竭。(5)舞蹈病表现：无目的的不自主运动，颜面或上肢明显，下肢轻微；可在睡眠时消失；多为5-15岁儿童；女性多于男性；可以单独出现，不伴有其他风湿热表现；预后良好；抗风湿治疗有效；发病缓慢，开始表现轻微，逐渐加重。(6)环形红斑和皮下结节：环形红斑为轮廓清楚、边缘隆起、压之退色、中央苍白的淡红色环形红斑，无凸起、无瘙痒，热水浴和热毛巾使红斑明显。躯干及四肢内侧多见，红斑时隐时现，历时可达数日。皮下结节呈圆形或椭圆形结节，米粒至豌豆大小，坚硬无压痛，多见于四肢伸侧，常提示严重的心脏炎。2 .心电图检查窦性心动过速最常见，可有P-R间期、Q-T间期延长，ST-T异常，房性或室性期前收缩。3 .实验室检查血沉快，轻度贫血，白细胞总数及中性粒细胞增多，抗链球菌溶血素O(ASO)效价增高(>500U),链球激酶(ASK)>80U,抗透明质酸酶(AHD)>128U,C反应蛋白阳性，黏蛋白升高，咽拭子链球菌培养可阳性。4 .急性期反应物测定急性期反应物指标包括：红细胞沉降率、C反应蛋白、外周血白细胞数和血清糖蛋白(1、2)、黏蛋白测定。血清糖蛋白1升高提示急性发作的早期，血清糖蛋白a2升高则提示急性发作后期或慢性增殖期。【治疗措施】1一般治疗风湿热活动期卧床23周，有心脏炎者4周，心脏扩大者6周。有心衰者，在心衰控制后1周，可逐渐下床活动。饮食以富含维生素、高蛋白为主。5 .抗生素青霉素80万160万U,23次/d肌注，疗程为1014d,全心脏炎者可每日静滴400万800万U,连用1014do青霉素过敏者，可选用红霉素、乙酰螺旋霉素或头胞类药物治疗10-14do6 .抗风湿治疗(1)阿司匹林：首选药，儿童5080mg(kgd),成人36gd,分34次饭后口服。症状控制或出现药物毒性反应(头晕、耳鸣等)时，逐渐减量1/31/4,直到症状缓解、风湿活动停止。一般用药68周。(2)糖皮质激素：仅在严重心脏炎并伴有充血性心力衰竭时才被推荐使用，不作为常规治疗。可用泼尼松成人3060mgd,小儿12mg(kgd),分23次口服，24周为一疗程。全心脏炎或发生完全性房室传导阻滞者，可静滴地塞米松1020mg,12次d,或氢化可的松200400mgdo一般用到风湿活动停止后23周，逐渐减量，或在减量过程中加用阿司匹林，以防”反跳现象“。停用激素前2周加用阿司匹林，持续服用13个月。（3）其他非留体抗炎药：对阿司匹林不能耐受者，可选用呻味美辛、此罗昔康（炎痛喜康）等治疗。7 .预防治疗（1）初发预防（一级预防）：5岁以上，18岁以下患者有发热、咽喉炎等症状拟诊上呼吸道链球菌感染者，即给予青霉素或其他有效抗生素为期IOd的治疗。（2）预防复发（二级预防）：急性风湿热稳定后，每3周肌注羊星青霉素60万120万U。青霉素过敏或其他原因不能注射者，可口服红霉素0.25g,2次/d。儿童患者最少预防至18岁，成人不少于5年。对反复发作的慢性扁桃体炎（每年4次以上）或其他局部病灶，风湿活动停止后应行扁桃体摘除术或病灶清除术。