门诊病历内涵质量检查要点（初诊）.docx

门诊病历内涵质量检查要点（初诊）序号项目评分要点1主诉初诊病人必须写主诉，要求重点突出，简明扼要，能导出第一诊断。2现病史初诊现病史必须与主诉相关相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必须的鉴别诊断资料。3既往史和其它病史记录重要的或与本病诊断相关的既往病史，记录过敏史及其它重要的个人史、生育史（必要时）、家族史。4查体初诊需记录一般情况，与主诉有关的常规查体（或专科查体）不能漏项，有必要的阴性体征。5处理1 .记录所开具的各种化验及影像学检查项目。2 .记录所采取的各种治疗措施。3 .记录厨房的药物名称、剂量及用法。4 .记录所出具的诊断证明书具体内容。5 .记录与患者交待的重要注意事项。6 .处理措施合理，符合诊疗原则和指南要求。6诊断1诊断明确的规范写出诊断名称；2.未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断。7医师签名必须有接诊医师签名注：初诊是指患者首次来院就诊，或系不同疾病首次就诊于某科。