重点科室感染风险评估手术部位感染侵入性器械相关之呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度.docx

市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：重点科室感染风险评估制度手术部位感染的预防与控制制度侵入性器械相关之呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度侵入性器械相关之导管相关血流感染的预防与控制制度侵入性器械相关之尿管相关尿路感染的预防与控制制度类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-022名称重点科室感染风险评估制度生效日期今年-O1-O1制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第5版-制定目的加强重点科室院感管理，使全科医务人员充分认识到本科室感染风险并达成识，进而制定出风险应对措施并能够严格落实，对控制效果进行再评价,达到持续质量改进，规避感染风险。二适用范围适用全院院感管理重点科室，暂定为在手术室、ICU、新生儿科、产房、供应室、口腔科、介入室、内镜治疗科室等进行。三主要内容1定义感染风险管理：指机构或科室把各类可能感染的危害通过计划、识别、评价、防控的管理过程,使感染风险降至最低,其目标是以最小的投入,获取尽可能大的安全保障C2医院感染管理科确定全院感染管理的重点科室，包括新生儿科、ICU、手术室、产房、供应室、口腔科、介入室、内镜中心等；各科室应根据所开展诊疗活动特点，定期开展感控风险评估。3院感管理委员会每年负责对重点环节，重点人群与高危因素进行评估并制定干预措施。4科室评估以全体成员为主，医院感染管理科协助建立科室感染高风险因素的清单。5针对医院感染重点环节，重点人群，感染高危因素等，采取风险因素标准的评定。6主要采取失效模式效果分析法，将风险发生的严重性、可能性及风险的可测性赋予高、中、低三个等级，并分别赋予3、2、1的相对分值；利用三者相加或相乘的方法，得出事件的风险级别评定分值。7以级别评定分值的大小确定本科室的高风险项目，制订出风险控制措施并严格落实,不断降低感染风险。医院感染管理科对控制措施的落实情况进行督导检查。8初始进行风险评估科室可根据科室风险清单采取定性分析，之后要结合医院感染管理科每季度下发的感控简报内容,依据公布的本科室的相关监测指标作为客观依据来进行定量分析或半定量的分析。9科室感染风险评估表电子版上交医院感染管理科一份，以便医院感染管理科进行审核和督导落实情况。10流程步骤类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-023名称手术部位感染的预防与控制制度生效日期今年-O1-O1制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第6版10.1科室/部门风险管理流程共同发现10.2医院感染管理科风险管理流程全院手术科室。三主要内容1定义手术部位感染分为浅部切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染。1.1切口浅部组织感染:手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.1.1 切口浅部组织有化脓性液体。1.1.2 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。1.1.3 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。1.2 切口深部组织感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.2.1 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。1.2.2 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。1.2.3 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。1.3 器官（或腔隙）感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.3.1器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。1.3.2从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。1.3.3经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。2建立并严格落实手术部位感染预防与控制措施。3尽量缩短术前住院时间，择期手术的患者若术前有其他感染应尽可能在感染治愈后再行手术。4术前积极纠正患者水电紊乱、低氧血症、低蛋白血症，有效控制患者血糖，提高机体抵抗力。5正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。6如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物；若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。7有皮肤感染或呼吸道疾病，携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。8手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。9术中保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。10使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。11医务人员要严格遵循无菌技术原则。12手术人员技术精良，有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。13术中保持患者体温正常，防止低体温；冲洗手术部位时，应当使用温度为37C。的无菌生理盐水。14对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分；并根据病情尽早拔除引流管。15医师严格掌握手术切口感染的诊断标准，发现感染尽可能作病原学检测；积极查找原因并改进。16开展SS1的目标性监测，每季度对监测资料进行分析、总结、反馈，以便持续改进。17流程步骤步骤流程说明一手术前1.择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2.充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3.尽可能缩短术前住院时间。4.若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5.避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6.需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物可。7.有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二.手术中1.有预防用药指征者，应切皮前30minT小时或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h,或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1500m1),术中应追加一剂；2.严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。3.手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4.术前严格皮肤消毒，2%氯己定乙醇优于聚维酮碘。5.术中应主动加温，保持患者正常体温。6.手术野冲洗应使用温(37C。)的无菌生理盐水。7.需要引流的切口，首选密闭式引流，确保引流充分。.手术后1.接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2.换药操作严格遵守无菌操作原则。3.除非必要，尽早拔除引流管。18品质管理控制重点/指标衡量、验证、监测、改善指标名称(1)不同危险指数手术部位感染发病率与(2)手术医师感染发病专率%1 .指定手术该危险指数患者的手术部位感染数/指定手术该危险指数患者的手术数XIOo脏不同危险指数手术部位感染发病率2 .手术医师在该时期的手术部位感染病例数/手术医师在该时期进行的手术病例数XIOO断手术医师感染发病专率3 .搜集方法：NIS系统提取或临床与医院感染管理科共同收集4 .数据验证：NIS系统数据导出或纸质版原始数据的整理抽查对比5 .遵从性监测方法：医务科，护理部，医院感染管理科等各有侧重点督导考核。6 .异常分析与改善：每季度对监测数据进行汇总分析，提出改进建议并督导落实，达到持续改进；监测数据结果以简报形式下发到科室或员工。四参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012,2012年8月1日起实施。3依据医院隔离技术规范WS/T311-2009,2009年12月1日起实施。4依据医院感染监测规范卫生部WS/T312-2009,2009年4月1日发布。5依据外科手术部位感染的预防与控制技术指南(试行)卫办医政发2010187号,2010年实施。6依据医院感染十项核心制度国卫办医涵2019480号2019年5月18日发布。类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-024名称侵入性器械相关之呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度生效日期今年-O1-O1制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第6版一制定目的全面有效的预防呼吸机相关性肺炎的发生。二适用范围全院行呼吸机支持治疗的科室。主要内容1定义呼吸机相关性肺炎：VAP是指建立人工气道（气管插管及气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道行机械通气者。2医院将呼吸机相关性肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理；医疗、护理、院感及其他质量管理部门共同督促临床科室严格落实VAP的预防与控制措施。3严格掌握呼吸机的应用指征，优先考虑无创通气，需有创通气时尽量选择经口插管。4医护人员严格遵守无菌操作规程，执行手卫生规范，在标准预防的基础上，根据病原体及其传播途径采取恰当的隔离措施。5每日评估导管留置的必要性，条件允许及时拔除。6患者无禁忌症，床头抬高30-45度；口腔护理6-8小时1次。7接受肠内营养患者，注意控制量和速度，避免胃过度膨胀致反流误吸。8积极预防患者深静脉血栓形成。9多重耐药菌患者严格执行接触隔离的各项措施。10严格执行抗菌药物临床应用指导原则，不应常规使用抗菌药物来预防VAP的发生。H按需吸痰，可行开放式吸痰，但有多重耐药菌感染或定植时，宜采用密闭式吸痰装置。12建议使用一次性呼吸机管路；连续使用呼吸机的患者宜每周更换一次管路；如污染或功能故障时应及时更换。13呼吸机湿化罐内应加无菌水；积水杯置于低位，并及时倾倒，避免冷凝水倒流；正确处理冷凝水，避免污染周围环境。M使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应每日清洁消毒；气体滤网每日清洗。15患者周围环境及物品每日常规清洁消毒。16规范处理产生的各种医疗废弃物。17开展呼吸机相关性肺炎的目标性监测，每季度对监测资料进行分析、总结、反馈，以便持续改进。18流程步骤步骤流程说明1.对存在VAP高危因素的患者，建议加强口腔护理，每2-6小时1次。2.如无禁忌证，应将床头抬高约30。3.鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5.提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110mgd106.不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(VAP)o7.对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：7.1严格掌握气管插管及器官切开的适应征，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。7.2如要插管，尽量使用经口的气管插管C7.3建议成人保持气管插管气囊压力在20c