辽宁省医疗机构新冠病毒感染风险排查02年月日.docx

辽宁省医疗机构新冠病毒感染风险排查表（202年月日）姓名:电话/身份证号码:体温：为了更好排查新冠肺炎可疑情况，保护您及家人的健康，具有以下流行病史、风险人群及新冠肺炎相关症状中的任何一条，请到设置发热门诊的医疗机构就诊，进行核酸检测排查。问诊内容体检考生一、流行病史1.21天内有中、高风险地区旅居史国内中、高风险地区名单I（医疗机构根据疫情随时更新）口是否2.28天内本人有境外旅居史口是口否3.21天内接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者是口否4.21天内着接触过新冠病毒感染者或其密切接触者是否5.棘忸融M（14功在，厢Km、办一物删娜砺，帆2例咫壮蝌瘠吸也戮的口是否二、风险人群1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者是口否2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作的较高风险人群,主要包括：进口冷健、海畔、肉类等食品监管和从业人员等是否集中医学观察场所从业人员等是否新冠肺炎医疔救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等口是否破境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船的引航员等登临外籍册殖相关从业人员，移民、海关以及交通运输等相关工作人员等口是否3.纳入社区管理处于健康监测W的来自中高风险地区人员、解除医学观察人员、入境人员等口是口否三、酮肺炎相关症伏目前有，或者14天内有：发热是口否、干咳是口否、乏力口是口否、鼻褰口是否、流涕口是口否、肌病口是口否:结膜炎是否、是否、嗅（呼）觉减退（丧失）是否咽痛口是否请确认上述情况属实。根据传染病防治法及疫情防控要求,不如实提供信息将承担相应法律责任.签名：预检分诊: