胸痛的诊断提示及治疗措施.docx

胸痛的诊断提示及治疗措施胸痛(CheStPain)是胸壁、胸腔内器官或邻近组织的病变刺激胸部或其相关的感觉神经引起的痛觉。其疼痛的部位与病变部位大都一致，但内脏病变(如心肌梗死、急性阑尾炎)常产生放射性痛或转移性痛，诊断时应予注意。【诊断提示】1.病因(1)胸壁疾病：常见于急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎；其他见于皮下蜂窝织炎、脊柱结核、流行性肌炎、肋骨骨折。(2)呼吸系统疾病：常见于胸膜炎、自发性气胸、胸膜粘连、肺炎、肺及胸膜肿瘤。(3)心血管疾病：常见于冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心包炎、心肌炎、肺梗死、夹层动脉瘤、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变等。(4)其他：食管炎、食管癌、纵隔炎、肺气肿、肿瘤、膈下脓肿、膈胸膜炎、肝脓肿、过度通气综合征、痛风等。2鉴别诊断(1)胸壁病变所致胸痛的共同特点是：胸痛常固定于病变所在部位，局部常有明显压痛点，胸廓活动时(咳嗽、深呼吸、举臂)疼痛加剧。皮肤肌肉病变：皮肤及皮下组织炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛，胸背肌肉局部损伤或因慢性剧烈咳嗽引起胸肌及肋间肌劳损的疼痛，有相关病史和局限性压痛。肋骨病变：常见于肋软骨炎，疼痛多位于第1、第2肋软骨处见单个或多个隆起，呈针刺样或持续隐痛，局部稍隆起并有压痛。肋骨挫伤、骨折，其疼痛和压痛均限于肋骨本身。肋间神经病变：由病毒所引起的神经炎如流行性胸痛,可同时伴有畏寒、发热、头痛等，带状疱疹胸痛有典型的沿肋间神经分布且不超过中线的丘疹水疱。由于脊髓、脊柱病变引起神经根刺激的胸痛，其疼痛范围也都局限于病变肋间神经分布范围，呈刺痛、烧灼样痛，甚至刀割样痛。（2）呼吸系统疾病所致胸痛的共同特点是：胸壁局部无压痛；多伴有咳嗽或咳痰；咳嗽和深呼吸可使疼痛加剧；伴随呼吸系统原发病的症状及体征；胸片及体检可发现病变。胸膜炎为刺痛或刀割样痛（主要为干性胸膜炎阶段），以腋下及季肋部显著，常有胸膜摩擦音。膈胸膜炎的下胸疼痛常向肩部、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张和压痛而易误为腹部疾病（急腹症）。胸膜原发性或转移癌为日夜持续性钝痛，难以忍受。自发性气胸常突然以一侧剧烈胸痛起病，持续时间短,有呼吸困难及气胸的体征。(3)心血管疾病所致胸痛的共同点是：胸壁局部无压痛，胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，并向左肩及左臂内侧放射。常因体力活动或情绪波动而诱发或加居1U心绞痛：多为沉闷的胸骨后压榨性疼痛，持续时间短暂，一般12min,极少超过15min,经休息或舌下含硝酸甘油片后迅速缓解。急性心肌梗死：疼痛持续较久，数小时至数日，疼痛位于胸骨后或心前区，也可在上腹部或背部，严重者常伴休克、心律失常和心力衰竭等症状，多数心电图检查可证实。心肌酶学检查有助于诊断。急性心包炎：可呈持续性或间歇性疼痛，伴有发热。早期局部有心包摩擦音，心电图示多数导联ST段上升，但无病理性Q波。中、晚期超声检查示心包积液。(4)纵隔及食管病变所致胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后，呈饱胀样和烧灼样疼痛，多数伴有反酸及暧气,吞咽时疼痛加剧，有的伴有吞咽困难。急性纵隔炎：大多为化脓性，多由纵隔或邻近器官外伤后感染引起。除胸骨后痛外，常伴有寒战、高热、白细胞增多，X线检查示纵隔增宽或兼有纵隔气肿等。纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎或肋骨时可引起持续性疼痛，常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉阻塞综合征等压迫症状。食管疾病：如反流性食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤等均可引起胸骨后痛，吞咽时加剧并有吞咽困难。【治疗措施】(I)尽快确诊，按病因治疗。(2)镇痛药：一般肌肉、神经、胸膜等疼痛可酌情选用索米痛片、阿司匹林、呻味美辛(消炎痛)或可待因等。(3)肋间疼痛或外伤引起的局部疼痛可用局部封闭(1%普鲁卡因5IOm1),或肋间神经阻滞麻醉。(4)心绞痛发作时，应立即休息，硝酸甘油0.30.6mg,或硝酸异山梨酯IOmg或硝苯地平IOmg,舌下含化；心肌梗死等剧烈胸痛，可用吗啡510mg和(或)哌替吟50IOOmg肌注。(5)肋骨骨折，可用5-10cm宽的胶布固定，注意两端应超过中线，上下应超过伤病处，以限制肋骨及肋间肌的活动，减轻疼痛。