福建省乙类大型医用设备更新申请表.docx

福建省乙类大型医用设备更新申请表设备名称医疗机构名称填报日期填表说明1 .凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2 .“日均门急诊人次，和“年手术人次，均为申请更新时的上一年度数据。3 ."配置许可证号”指原颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4 .“出厂时间”指具体生产时间。5 .“配置时间”指设备具体到货时间。6 .“使用情况'应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。7 .“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8 .“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。9 .本表一式两份。医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人医疗机构等级联系电话详细地址编制床位数开放床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、更新设备情况设备全称设备型号配置许可证号出厂时间配置时间使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）更新理由（可另附加页说明）对拟更新设备的处理意见拟新装备设备型号及有关情况资金来源现有设备情况三、医疗机构签章负责人签名单位公章年月日四、县级卫生行政部门意见负责人签名单位公章年月日五、设区市卫生行政部门意见负责人签名单位公章年月日六、省卫生厅意见负责人签名单位公章年月日