泌尿外科文件书写规范与强调内容.docx

关于文件书写统一规范进一步说明1.入科记录时必须询问患者有无糖尿病、高血压等其他疾病史，测得血糖高、血压高患者要做好报告医生、处理措施、相关健康宣教记录2,出院记录要书写整个住院期间的主要检查结果（如前列腺穿刺活检术）、治疗效果（体外振波碎石后情况），不要过于简单，缺乏内涵；清理出院时，体温单外出血压、氧饱和度要补填起3 .各班的观察记录：不要在交班时的整点书写，请提前1-2小时记录，但注意在交班前有临时变化的请动态记录如上午IOT1下午14-15,上夜22-23,下夜7点（便于总结出入量），各班涉及未排液体但需要记尿量和引流管量的注意与上一班的时间衔接即可，这样可以避免提前书写的问题。基于这个原因，早上停止重症监护可不写记录，在上午的病情观察记录中体现患者的客观情况：包括病情观察、治疗、护理措施，宣教等内容；一一术后第一天记录内涵！4 .关于手术患者出入量记录优化的问题：目前减少的是经皮肾镜、肾囊肿、前列腺增生、膀胱肿瘤患者不排液体，但是相应管道的引流量、性质、颜色的观察每班应记录，除尿量（有医嘱的除外）的管道引流量如血浆管、肾造瘦管应常规填写在体温单上对心肺功能异常患者需严格记录出入量，各班认真观察，及时发现问题5 .关于塌渍和热奄治疗，理疗单签字应规范、完善、及时（不要全部空起，患者及中医科老师签名都空起），每天辅组的老师要及时请患者签字并填写中医科老师的名字，因为我们是3天一起发的，中医科老师的签名就那几个轮换斗写；另一面项目栏也请及时填写，项目和开始执行的时间，清理出院的老师核查一下。6 .热奄治疗是每日数次，每次5-10分钟，因此治疗单上不写停止时间（之前有的老师写的20分钟，有的空的）；7 .灌肠的患者应记录大便的颜色，性状，而不是只有安全宣教，安全宣教仅体现防跌倒的风险，大便性状的观察才是说明肠道准备情况是否符合要求；8 .穿刺活检的记录统一写：肛门填塞纱条，6小时后取出。（本来取出时单独写是最好的，但是先不增加大家负担哈），目前有的老师写了纱条但没有取出的记录，有的老师压根没提。9 .其余常见问题补充强调:（1）手术记录风险评估不准确：年龄、管道名称、无防护措施、赋？分项无备注什么内容，漏评项目；导管评分表签字统一签在表单右下方，上面表格中的是指电脑里填写的位置（2）理疗单填写“今日出院”的时间应与医嘱一致，护理记录的出院记录时间也应与医嘱一致，病历涉及的所有出院时间均应一致；（3）手术室转运交接单还有很多老师漏签字和漏填生命体征（4）雾化吸入不写每日4次了（5）护理记录12点无生命体征、漏签名（6）疼痛评分统一写成疼痛数字评分（7）血糖趋势图清理出院病历时打印