妇女群体保健工作制度市两癌检查工作制度市两癌检查确诊病例管理制度.docx

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：妇女群体保健工作制度市“两癌”检查工作制度市“两癌”检查确诊病例管理制度类别全院制度一辖区管理编号XQG1-1-007名称妇女群体保健工作制度生效日期今年-OI-25制定单位妇女群体保健科修订日期今年"O1-O1版本第1版一制定目的按照妇女群体保健工作的职责要求，规范开展妇女保健的群体工作，提升妇女群体保健工作服务质量。二适用范围全市妇幼保健机构妇女群体保健工作人员。三主要内容1认真贯彻执行“一法、两纲、两规”和妇幼卫生工作方针，面向群体、面向基层和预防为主，全心全意为广大妇女健康服务。2协助卫生行政部门研究制订符合本市实际的妇女保健工作发展规划、保健业务管理规范、技术常规、考核标准，拟定关于基层妇幼保健方面的各种文件并组织实施。3协助卫生行政部门制订项目实施方案，组织开展辖区适龄妇女宫颈癌、乳腺癌筛查工作的培训、督导及实施效果评价，持续改进项目工作。4指导基层保健服务机构开展妇幼保健业务，指导全市群体服务工作。密切与辖区妇女保键人员联络，及时了解和分析全市妇幼保健状况，为单位领导和主管部门提供决策依据。5对辖区从事妇女保健医疗服务的相关人员进行培训，推广适宜技术。制定全市培训计划，举办相关培训班，不断提高基层专业队伍的业务素质。6负责妇女保健相关数据的收集、质量控制与统计分析，并提出改进建议。7掌握辖区妇女常见问题和疾病的流行病学特征，开展研究，提供有针对性的干预措施。四参考文献：1三级妇幼保健院评审标准实施细则2016版2国家卫生健康委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见（国卫妇幼发201554号）3各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南（国卫办妇幼发201559号）4省"十四五”妇女发展规划（今年-2025年）5医疗质量管理办法国家卫计委令10号6妇幼保健专科建设和管理指南（试行）（国卫妇幼卫便函2016H13号）7新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）8市2019年农村妇女“两癌”检查项目实施方案（枣卫办字2019110号）9省农村妇女“两癌”检查项目实施方案（2023年版）（鲁卫妇幼字20234号）10国家卫生健康委办公厅关于印发宫颈癌筛查工作和乳腺癌筛查工作方案的通知（国卫办妇幼妇函2023635号）类别全院制度一辖区管理编号XQG1-1-008名称市“两癌”检查工作制度生效日期今年-02-01制定单位保健科修订日期今年-O1-O1版本第5版一制定目的为保证和提高辖区“两癌”筛查质量，保障公共卫生服务项目顺利实施，特制订以下管理制度，共同遵守并严格执行。二适用范围适用于全市开展“两癌”筛查工作的医疗和妇幼健康服务机构。三主要内容1全市性制度：1.1 适用于全市开展“两癌”检查工作的制度。1.1.1 明确“两癌”检查的公共卫生性质，将项目工作纳入政府重要议事日程和政绩考核内容。保障项目实施经费,加强资金监管，并落实配套经费如：督导、培训、宣传动员和质量控制等工作经费，以保障该项目的顺利实施0112加强组织管理,卫生健康行政部门积极主动协调妇联、财政、工会等部门,深入社区、家庭开展社会宣传，组织动员妇女主动接受"两癌"检查。扩大农村/城镇妇女“两癌”检查项目的社会影响力，帮助广大妇女树立健康文明理念，培养良好的卫生生活方式。I .1.3项目地区应对辖区内符合条件的适龄（35-64周岁）妇女进行摸底调查，建立个案登记制度，根据实际制定检查计划。对符合条件的妇女，要积极动员其接受检查，签署知情同意书。有计划、有组织地安排到定点医疗机构进行检查。II 1.4对前来检查的服务对象要热情接待，礼貌待人，语言文明，认真签署农村/城镇妇女"两癌”检查自愿免费检查知情同意书，病史采集要耐心、仔细，不遗漏重要信息。认真填写个案登记表及检查登记本。III 5诊室内保持整齐、洁净、卫生，有良好的照明条件，确保检查在保护隐私的情况下进行。严格执行“两癌”检查工作流程和技术操作常规，严格执行卫生消毒制度,宫颈癌检查时做到一人一垫，严格执行无菌操作，严防交叉感染。116做好“两癌”检查阳性病人管理工作，建立健全转诊服务网络，开通异常/可疑病人转诊绿色通道，初筛机构做好跟踪随访工作。11.7项目督导质控方面：能够按照督导质控计划，组建专家组，开展逐级督导质控；市级卫生健康行政部门1-2次/年，区级每年2-4次，分别开展考核评估。考核内容包括：具体目标完成情况、组织管理、筛查流程及服务质量、异常病例随访管理、质量控制、信息上报等。考核评估对象包括：“两癌”检查技术指导部门、初筛机构、转诊机构（含外送检测机构）等。118项目培训方面：培训内容应包含项目管理、信息管理和业务知识培训（妇科、细胞学、阴道镜；乳腺临床、乳腺彩超、乳腺X线检查等）。培训资料保存完整（通知、签到表、课程表、PPT或教材、试卷、培训照片、培训总结等通过培训“两癌”检查技术水平和服务质量逐步提高，业务人员培训覆盖率达90%以上。119做好信息管理，按要求每月、每季度逐级上报项目进展情况。“两癌”检查治资料及时规整，做好信息的保密工作，做好疾病的分析，数据的统计上报工作。四参考文献：1中华人民共和国母婴保健法（主席令8届第33号）2国家卫生健康委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见（国卫办妇幼发201554号）3各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南（国卫办妇幼发201559号）4三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）5省"十四五”妇女发展规划（今年-2025年）6医疗质量管理办法国家卫计委令10号7妇幼保健专科建设和管理指南（试行）（国卫妇幼卫便函2016113号）8新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）9市2019年农村妇女“两癌”检查项目实施方案（枣卫办字2019I1O号）10省农村妇女“两癌”检查项目实施方案（2023年版）（鲁卫妇幼字20234号）H国家卫生健康委办公厅关于印发宫颈癌筛查工作和乳腺癌筛查工作方案的通知（国卫办妇幼妇函2023635号）类别全院制度一辖区管理编号XQG1-1-009名称市“两癌”检查确诊病例管理制度生效日期今年-02-01制定单位保健科修订日期今年-OI-(H版本第6版一制定目的为保证和提高辖区“两癌”检查质量，对筛查确诊病例进行专案管理，规范项目服务流程，及时保存筛查资料有利于群体筛查确诊病例的跟踪管理和统计分析。二适用范围全市医疗保健机构妇产科、妇女保健科三主要内容1初筛机构。针对筛查结果异常或可疑的妇女，督促其接受进一步检查和治疗，并做好追踪随访，初筛机构获得阳性结果后，填写“宫颈癌(乳腺癌)检查异常/可疑随访登记表”，并完成个案填写，并将相关信息及时上报。在转诊时应当提供转诊对象的基本信息及相关检查资料，填写转诊单。初筛机构获得转诊机构反馈的结果后，应当在1周内通知异常/可疑病例进一步检查或治疗。2转诊机构。负责为初筛机构转诊的异常或可疑病例提供进一步检查、必要时取活检、组织病理学检查等相关服务。转诊机构应当在出结果后1周内反馈初筛机构。3病案管理。“两癌”检查确诊病例由病案室集中统一管理，病案库房有档案管理人员。病案室负责病案的收集、整理、归档、保管、复印、统计分析等工作。库房内档案资料应分类存放，排列整齐，编号有序。4异常病例管理范围：1 .1宫颈病管理主要包括TCT检查ASC-US及以上者；肉眼观察异常/可疑者；阴道镜检查异常/可疑者以及组织病理学检查结果为低级别病变(CINI)、高级别病变(CIN2和CIN3)、原位腺癌(AIS)s微小浸润癌(鳞癌/腺癌)、浸润癌(鳞癌/腺癌)的个案信息。4 .2乳腺病管理主要包括临床乳腺检查异常/可疑者乳腺彩超检查BI-RADS分级O级、3级及以上者；乳腺X线检查BT-RADS分级O级、3级及以上者；以及组织病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变及其他恶性肿瘤的个案信息。5确诊病例管理率N95%,阳性及确诊病例管理数量、管理质量连续逐年提高。6信息上报，对于阳性个案项目地区应当有专人负责信息收集、整理，并以区（市）为单位进行报送。所有检查信息要及时录入,对检查异常的病例要加强追访,收集进一步检查、诊断结果及治疗结局的信息，失访率应小于10%,并按照要求及时上报。四参考文献1中华人民共和国母婴保健法（主席令8届第33号）2国家卫生健康委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见（国卫办妇幼发201554号）3各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南（国卫办妇幼发201559号）4省"十四五”妇女发展规划（今年-2025年）5医疗质量管理办法国家卫计委令10号6妇幼保健专科建设和管理指南（试行）（国卫妇幼卫便函2016113号）7新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）8市2019年农村妇女“两癌”检查项目实施方案（枣卫办字2019I1O号）9省农村妇女“两癌”检查项目实施方案（2023年版）（鲁卫妇幼字20234号）10国家卫生健康委办公厅关于印发宫颈癌筛查工作和乳腺癌筛查工作方案的通知（国卫办妇幼妇函2023635号）