2023急性冠状动脉综合征后缺血性卒中的危险因素.docx

2023急性冠状动脉综合征后缺血性卒中的危险因素缺血性中风（IS）是急性冠状动脉综合征（ACS;包括ST段抬高心肌梗死STEMI、非ST段抬高心肌梗死NSTEMI和不稳定型心绞痛）后的一种严重且不罕见的并发症,会导致神经损伤和残疾，降低生活质量，最坏的情况下还会增加死亡。ACS后的第一个月发病率特别高，而且这些事件会进一步长期积累，10年后累计发病率几乎达到10%川。由于有潜在的干预措施，因此在这一高危患者群体中准确预测缺血性中风的风险可能会改善治疗结果。除了心房颤动（AF）或心房扑动（AF1）,它们与血栓栓塞性卒中的风险显著增加有关，并需要抗凝治疗，目前还没有确定的风险评分或风险标识符可以明确识别ACS后缺血性中风的高风险患者。急性心肌梗死（AMI）后缺血性中风的常见危险因素包括高龄、既往中风或心肌梗死（MI）、糖尿病、肾病和AF2-7°女性、高血压和血脂异常是一些更具争议的因素2-4,6,8。上述许多一般风险因素都被纳入CHA2DS2-VASc评分中，即使在没有AF1/AF1的情况下也可用于评估血栓栓塞风险9-11尤其是前壁MI定位被认为会导致左心室功能障碍、心力衰竭（HF）或两者兼有，从而增加中风的风险血栓形成2-3,8,12。与此相关的是，明显的失代偿性HF状态（Ki11ip心功能分级III级）已被证明会显著增加住院中风风险4。左心室血栓形成和心脏栓塞性中风在MI后的前1至2周尤其常见，并且风险持续增加至少3个月13o在广泛应用双重抗血小板治疗之前，华法林治疗联合阿司匹林被证明可以降低MI后左心室血栓形成和心脏栓塞性中风的风险13-15o然而，出血风险的增加是华法林或新型（直接）口服抗凝剂对近期M1患者进行普遍抗凝治疗的明显不利因素，除非风险分层得到改善，否则出血风险可能超过任何!可能的优势12,14,16-20。AMI后缺血性中风的可能保护因素包括早期血运重建，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和他汀类药物的使用8,21-24。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂对高血压的治疗与AMI后中风风险的降低有关6/2。与事件累积稳定的长期随访相比，当缺血性中风的发病率较高时,急性期后缺血性中风的风险因素特征可能发生显著变化。关于可能的风险因素的准确信息有助于设计和靶向新的治疗方法，以预防这一高风险患者群体中的缺血性中风。新近发表一项研究提供了准确的数据，说明ACS后立即和随后发生缺血性中风的具体风险因素。该研究的优势在于，所有表型和终点信息都基于前所未有的高保真度数据，在12年（2007-2018）期间，在接受ACS冠状动脉造影的连续患者群体中无需追踪。入选了接受ACS治疗的8049例连续患者的数据进行了一项回顾性登记研究。通过深入审查芬兰统计局保存的书面医院记录和死因登记数据，确定了潜在的风险因素。使用1ogistic回归和亚分布危险分析分析了个体危险因素、早发性缺血性中风（ACS后030天，n=82）和晚发性缺血性中风（ACS后31天至14年,n=419）之间的相关性。在多变量分析中,早发性和晚发性缺血性中风最重要的风险因素是既往卒中、心房颤动或扑动以及Ki11ip分类所描述的HF状态。左心室射血分数和冠状动脉疾病严重程度是早发性缺血性中风的重要危险因素；年龄和外周动脉疾病是晚发性缺血性中风的重要危险因素。CHA2DS2-VASc评分6分的患者发生早发性缺血性中风的风险是评分为1分者6.63倍（HR=6.63）;HA2DS2-VASc评分6分的患者发生晚发性缺血性中风的危险是评分为1分者6倍（亚分布危险度,HR=6.03）25。这项当代的回顾性登记研究提出了ACS后缺血性中风最常见的风险因素，也预测了总体的高心血管风险。上述研究结果是基于在一个有限的地理区域内出现的一系列前所未有的连续患者，在这个区域内没有其他ACS患者的心脏护理。研究结果强调了AF1/AF1、尽管存在心律失常但CHA2DS2-VASc评分高以及Ki11ip分类在缺血性中风风险评估中的重要性。研究结果与以往的文献一致，加深了对缺血性中风风险预防中不同相关因素的理解。先前没有研究揭示CHA2DS2-VASc评分（有或没有AF1/AF1）对ACS后缺血性中风风险的作用。止匕外，值得注意的是，以前的研究往往只关注MIf而忽略了不稳定型心绞痛，这破坏了对ACS人群中缺血性中风风险因素的广泛理解2-6。Witt等3基于1978年至2004年发表的研究进行的一项回顾性荟萃分析表明，MI后缺血性中风最重要的风险因素是高龄、糖尿病、高血压、既往卒中或前壁MI、AFxHF,以及一般的非白人。尽管这些结果是基于一些过时的研究，主要关注住院中风，而不是不稳定型心绞痛，但研究发现非常相似。唯一显著的区别是，Witt等3发现Ki11ip分级对缺血性中风风险没有影响,尽管HF是中风的有力指标。此外,该研究是在芬兰进行的，大多数患者都是白人，因此无法确定种族和民族对中风风险的影响。研究其他主要发现与ACS后特别是晚发性（30天后）中风风险增加有关，包括既往中风、外周动脉疾病、肾衰竭史和冠状动脉疾病的严重程度，这与最近的文献一致24,6,28。另一方面,女性既往常与更高的中风风险有关，然而，上述研究结果表明，早发性缺血性中风的性别之间没有差异，而晚发性缺血性中风风险则相反，尽管这在多变量分析中并不明显2,6,21。Sampson等8对14703例患者进行的前瞻性试验也发现，女性不是早期（45天）或晚发性（45天）中风的风险因素。尽管早期文献中存在AF/AF1,但高CHA2DS2-VASc评分已被证明可增加中风风险，研究在ACS后的早发性和晚发性缺血性中风中也证明了类似且强烈的影响9-11。值得注意的是，低评分（13）的患者患早发性缺血性中风的风险很小（04%的发生率），相反，与对照组相比，6分的患者有6倍的风险。当比较CHA2DS2-VASc评分为1分和6分的患者时,在晚发性缺血性中风的风险方面观察到类似的幅度差异。这些发现可以被认为是重要的，尤其是与血清肌酸酊水平相结合,在未来ACS患者的缺血性中风风险评估中可能有价值。Szumer等4进行的一项前瞻性VA1IANT研究表明，与Ki11ipI级患者相比，Ki11ipIII级患者在MI后的住院中风风险高15倍，而KiIIipII级患者与无HF患者的风险相似缺血性中风（风险2倍）o在考虑长期缺血性中风风险时，Ki11ipII或In患者的缺血性中风风险也明显较高，但其程度有所减弱（SDH=1.26）o反过来，在多变量分析中，Kii1iPIV级与早期或晚期缺血性中风的缺血性中风风险无关。这可能是由Ki11ipIV级HF患者的高死亡率和由此产生的生存偏差所解释的。在HaChet等2的一项回顾性登记研究中，低左室射血分数（1VEF）与住院中风风险增加有关，而Podo1ecki等的一项类似研究发现，从长远来看，低1VEF<35%不是中风的风险因素。上述研究结果表明，低1VEF在增加缺血性中风风险中的作用，尤其是在短期内，因为较高的1VEF是早发性缺血性中风的最强保护因素。因此,可以得出结论，高1VEF是缺血性中风风险的保护因素特别是在ACS后的第一个月。仍然需要对1VEF的作用和此类中风的原因进行更全面的研究，特别是因为早发性心脏栓塞性中风的数量太少，无法在上述的研究中进行分析。此外，在之前发表的基于相同数据的研究中，已经用多个时间点彻底证明了在早发性缺血性中风中，与有AF/AF1的心脏栓塞相比，无AF/AF1心脏栓塞引起的缺血性中风的比例要高得多，反之亦然口。与PCI相比，冠状动脉搭桥术（CABG）治疗ACS以前与缺血性中风风险增加有关,上述研究也有类似的发现29-30。然而，当AF/AF1状态和冠状动脉疾病的程度（也影响自身治疗方式选择的因素）被纳入风险分析时，这种关联并没有持续存在。类似地，Head等31在他们的研究中证明，当多血管疾病患者接受CABG而不是PQ治疗时，长期预后是如何改善的。因此，根据ACS的治疗方式，缺血性中风的风险是多因素的，PCI而不是CABG治疗并不总是能带来更好的结果，根据患者的不同，甚至不一定是优选的。在上述研究中，一个明显的局限性是缺乏关于中风事件发生时抗凝药物的具体信息。这在一定程度上是因为许多患者在到达医院之前就死于中风，或者尽管在事件发生时可以从专业医疗机构获得所有书面医疗记录，但信息并不能可靠地提取或明确（患者无法准确描述治疗神经科医生描述的医疗或药物）。因此，很难对这些药物在缺血性中风预防中的有效性得出结论。然而，可以估计在事件发生时，患有缺血性中风的患者没有进行抗凝治疗，因此，如果事先正确识别，可能会从更积极的抗凝治疗中受益。毫无疑问，仍然需要在这方面进行进一步的研究。另一个缺点是，尽管表型数据是由治疗医生在前瞻性更新的KARDIO登记中收集的，但大多数数据都是回顾性收集的，研究结果是基于对MADDEC数据库的事后分析。因此，尽管有很强的观测结果，但上述结果可能受益于独立的复制。此外，研究还只纳入了接受ACS侵入性评估（即冠状动脉造影）的患者，因此排除了保守诊断和治疗的ACS患者1。然而，在作者的研究中心，只有8.4%的患者由于一般状况和功能状态不佳而被排除在侵入性评估之外，并且总体死亡率非常高，这降低了在任何情况下可能的二次预防措施的临床影响32。需要考虑的另一个因素是严重风险因素与死亡之间的因果关系。例如，在分析中，心源性休克（Ki11ipIV级）等风险因素与缺血性中风的风险相关性较低，而心源性休克几乎都是由收缩性HF引起的。这可能是由两种现象引起的：与心源性休克相关的总体高死亡率，导致存活的缺血性中风患者减少，以及强烈的选择偏见,只留下最适合康复和存活的患者。结论上述研究确定了早期（ACS后030天）和晚发（ACS后31天至14年）缺血性中风最常见的风险（和保护性）因素,并证明了AF/AF1.尽管AF1/AF1仍有高CHA2DS2VASc评分以及Ki11ipII至III级在缺血性中风风险评估中的重要作用。这些发现不仅在M1患者中,而且在未来的所有ACS患者中，都能够提高对这种严重并发症的二级预防。参考文献：略