2023慢性子宫内膜炎的诊治及与RSA的关系.docx

2023慢性子宫内膜炎的诊治及与RSA的关系慢性子宫内膜炎（CE）患者大部分无明显症状，部分有症状者又常常被混淆为盆腔炎性疾病、阴道炎等对症处理，所以CE在临床中常常被忽视。近几年来，越来越多研究发现CE与生殖疾病（复发性流产、反复种植失败等）存在潜在联系，逐渐引起重视。一、慢性子宫内膜炎（CE）与复发性流产慢性子宫内膜炎（CE）是指子宫内膜的慢性炎症，以子宫内膜间质的浆细胞浸润为特征。CE患者临床症状轻微，常表现无症状，或阴道异常流血，白带增多、盆腔痛等，临床上容易被忽视。复发性流产（RSA）是指连续发生自然流产2次及2次以上，包括连续发生的生化妊娠，发生率为1%5%,RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。复发性流产病因：解剖因素、内分泌因素、免疫因素、易栓症、遗传因素、感染因素、原因不明等。近些年来，慢性子宫内膜炎（CE）越来越受到妇科医生和生殖科医生的关注。研究表明，CE与不孕症、复发性流产（RSA）及反复种植失败（RIF）的发生相关，在不孕人群中，CE的发生率高达2.8%56.8%,其中反复种植失败中约为14.0%67.5%,复发性流产中约为9.3%67.6%,发病率较高，而改善子宫内膜的炎症状态，可以提高患者的妊娠率。二、CE导致RSA/RIF的可能机制正常状态下，B淋巴细胞只存在内膜的基底层，比例不超过1%；但在CE中，不但比例升高，且浆细胞（活化B细胞）可以浸润子宫内膜基底层和功能层，甚至可以到上皮细胞的腺腔内。当子宫内膜基底层存在炎症时，常可感染子宫内膜功能层，使得子宫内长期受浆细胞等炎症细胞浸润，子宫内膜容受性降低，不利于胚胎着床及发育。CE与不良妊娠结局的关系并未完全被阐明，研究发现可以通过多个环节影响子宫内膜容受性，影响胚胎着床，从而导致反复着床失败及其他不良妊娠结局。导致RAS/RIF的机制可能有以下几个方面。CE的病原体激发机体的免疫反应，使得炎性细胞因子（如I117）增多，对胚胎产生毒性作用。相关免疫抗体的产生，不仅干扰正常胚胎着床，而且也会攻击胚胎，导致流产。子宫内膜中免疫细胞增多（如CD68+巨噬细胞、CD8÷T细胞），使得子宫内膜容受性降低。CE可能影响子宫内膜细胞中细胞因子的表达。CE可以改变人类子宫内膜基质细胞蜕膜化过程。三、CE的诊断1临床表现临床症状轻微，常常表现为无症状，所以临床表现对诊断的帮助微乎其微。2 .目前，CE诊断金标准是子宫内膜间质中查见浆细胞。HE染色一一因为其与子宫内膜间质中的成纤维细胞和单核细胞的形态相似，所以很难区分，目前较少单独使用。IHC免疫组化方法检测CD138它是跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖，作为浆细胞的特异性标志物，近些年来，越来越受到研究者们的推崇。（目前国内外多以此为诊断的金标准。IHC免疫组化HE染色识别浆细胞42%15%观察者之间一致性96%68%观察者自身一致性93%47%不足染色技术缺乏行业规范，非浆细胞有弱染色的情况。识8!）率低，不同病理医生诊断差别大。图1.HE染色和IHC免疫组化。3 .宫腔镜检查(1)近年来，部分学者提出CE的镜下特点主要为： 草莓征：大面积的充血性子宫内膜，白色中心点。 局灶性充血：小面积充血的子宫内膜。 出血点：局灶性红色区域，边界清晰但不规则，可能与毛细血管连续。 微小息肉：直径1mm,有蒂并伴局灶或弥漫性的腺周充血的息肉。 与月经周期不符合的子宫内膜间质水肿，卵泡期子宫内膜表现为苍白，且增厚。图2.宫腔镜检查直视下观察CE的形态。(2)不推荐单独宫腔镜检查作为CE诊断的标准。多数非特异性CE患者无以上典型的宫腔镜下表现。宫腔镜下诊断CE受膨宫介质、视野的清晰度、检查者的认知和经验影响。子宫内膜镜下特征仍缺乏统一共识。4.目前，CE尚无业内统一接受的诊断标准。金标准中的浆细胞的最少数量未达成共识。子宫内膜活检的时机(卵泡期或黄体期)，内膜组织的多少，对于子宫内膜薄的患者，如何取材，才能避免漏诊。宫腔镜检查联合病原微生物检查，是不是最佳的诊断方法，如何规范化。诊断方法和标准不同，导致CE的患病率有很大的差异。四、CE发生的独立高危因素CE发生的独立高危因素包括：(1)长期放置宫内节育器，即使取出IUD后，浆细胞仍可长期存在内膜间质中；(2)子宫内膜息肉，宫腔镜下提示多发性子宫内膜息肉，高达93.7%合并CE;(3)多次分娩史；(4)月经时间长；(5)输卵管梗阻；(6)有些研究认为既往流产病史是独立高危因素之一，但有的研究则认为不是。五、CE的治疗1、经验性用药治疗方案一线用药多西环素Ioomgbid*14天一线治疗的治愈率达至J70%92%二线用药环丙沙星50Omgbid*14天+甲硝嗖500mgbid*14天二线治疗后总体的治愈率达到99%根据子宫内膜微生物的培养结果，选用不同的抗生素治疗G-:环丙沙星0.5gbidpo*10天G+:阿莫西林+克拉维酸Igbidpo*8天备注：一疗程治愈28%,二疗程累积治愈51%,三疗程累积治愈75%支原体和解服服原体：交沙霉素1gbidpo*12天或米诺环素(二线)0.1gbidpo*12天微生物阴性：头抱曲松0.25gim*1天+多西环素0.1gbidpo*14天+甲硝嗖0.5gbidpo*14备注：培养阳性治愈率为83%,培养阴性治愈率为46%2、CE的持续感染治疗宫腔灌注抗生素联合口服抗生素改变给药途径，抗生素直接作用于子宫内膜病变部位，提高子宫内膜容受性。地屈孕酮联合抗生素一一使得子宫内膜转变为分泌期，感染的内膜彻底脱落，达到药物性刮宫的目的。内膜搔刮术一一可以改善内膜的微环境，黄体期进行。中成药。厚厚的贴液层、碎片、红细胞和细菌CE患者口服抗生素后丰富的胞饮突宫腔濯注后