2023中国成人经股动脉VA-ECMO治疗期间下肢缺血防治专家共识.docx

静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arteria1extracorporea1membraneoxygenation,VA-ECMO)是一种有效的机械性循环支持方式，其将部分静脉血从患者体内引流至体外，经氧合器氧合后再由驱动泵泵入动脉系统，可为各种原因导致的常规治疗无效的循环衰竭患者提供数天或数周，甚至数月的持续循环支持1,2o随着生物材料改良和技术进步，VA-ECMO适应证不断扩大，应用越来越广泛3,4,5,6,7,8。根据置管部位不同，VA-ECMO通常分为中心置管和外周置管两种形式。与中心置管及其他外周置管方式(如腋动脉置管等)相比，股静动脉置管方式简单便捷，可床旁快速实施,成为成人VA-ECMO最常用的置管方式9,10然而接受VA-ECMO治疗的患者因本身血流动力学不稳定及逆行动脉插管会导致同侧动脉血流减少甚至中断，容易造成下肢缺血；大剂量血管活性药物的使用、血流缓慢和内皮损伤等因素导致下肢血栓形成及下肢远端灌注管(dista1perfusioncatheter,DPC)堵塞等,也会造成或加重下肢缺血9。在接受外周VA-ECMO治疗的患者中，同侧下肢缺血发生率为10%70%11,12,13。接受VA-ECMo治疗患者下肢缺血可发生在VA-ECMO运行的任何阶段，贯穿于置管、运行及撤机后整个过程，在治疗过程中一旦发生下肢缺血将导致患者病死率明显上升口4,15,16,并严重影响存活者的生存质量17,18。早期预防、及时发现、诊断及治疗是避免下肢缺血不良后果的重要措施17,19,20o目前对于VA-ECMO患者下肢缺血的管理尚未系统化、规范化。为了减少VA-ECMo治疗期间下肢缺血的发生，降低患者致残率及病死率，中国医师协会体外生命支持专业委员会和山东省医师协会体外生命支持专业委员会特组织国内具有ECMO熟练使用经验的多学科医学专家，基于文献回顾和临床实践经验制定了中国成人经股动脉VA-ECMO治疗期间下肢缺血防治专家共识(2023),旨在规范VA-ECMO治疗期间下肢缺血管理，并为进一步开展临床实践提供指导意见。1、共识形成方法学1.1 成立共识撰写组和专家组：共识撰写小组成员主要负责文献检索与筛选，确定共识主题、临床问题及主要内容，组织专家论证，收集整理专家意见，并对共识内容进行调整和修改。WECMO"EC1Sn"1imbischemia”和“下肢缺血”为检索词,共检索文献352篇,其中包括美国国立医学图书馆PubMed数据库286篇、Cochrane图书馆数据库16篇、中国知网数据库50篇，检索时间为建库至2023年9月30日。主要纳入系统性综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列等研究。专家组主要负责共识内容的评价、论证及审核。1.2 共识主题和主要内容制订：本共识由中国医师协会体外生命支持专业委员会及山东省医师协会体外生命支持专业委员会牵头。共识的制订采用共识会议及专家投票的方式进行。主要过程包括：选定和申请题目、成立专家共识撰写小组、明确关键问题、通过文献检索及经验总结制定共识框架内容。13专家论证和撰写终稿：撰写专家共识初稿，提交共识编写组专家审核，收集和整理专家反馈意见，修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿，最终专家组成员得出一致性程度较高的推荐意见。本专家共识已经在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2023CN631）o专家共识计划书可在注册平台获取。2.推荐意见及说明2.1 VA-ECMO治疗相关下肢缺血的危险因素推荐意见1:合并外周动脉血管疾病患者在接受VA-ECMO治疗期间发生下肢缺血风险增加。外周动脉疾病作为一种动脉粥样硬化相关疾病，其斑块在动脉中积聚，导致动脉狭窄和闭塞，合并外周动脉疾病患者经股动脉置管建立VA-ECMO更容易导致股动脉阻塞，显著减少远端顺行血流或者造成血流中断，进而引起同侧下肢缺血；另外，在股动脉置管过程中可能导致动脉夹层或者局部斑块脱落，引起远端动脉栓塞，导致下肢缺血的发生。ZimPfer等21一项单中心观察性研究纳入了174例接受VA-ECMO治疗的患者，通过多因素回归分析发现，合并外周动脉疾病是发生下肢缺血的高危因素。另外多项回顾性研究也证实，外周动脉疾病与接受经股动脉VA-ECMO治疗患者下肢缺血的发生明显相关22,23,24,25,26o同时也有回顾性研究表明，吸烟、糖尿病、慢，性肺部疾病也是接受VA-ECMO治疗患者发生下肢缺血的高危因素,这可能与此类患者更容易发生外周动脉疾病有关27,28,29o因此，对于合并外周动脉疾病的患者在接受VA-ECMO治疗时应尽早采取预防措施,并密切监测下肢灌注。推荐意见2:血管活性药-强心药评分(vasoactive-inotropicscore,VIS)、序贯器官衰竭评分(sequentia1organfai1ureassessmentzSOFA)与VA-ECMO治疗期间下肢缺血存在相关性。接受VA-ECMO治疗的大多数患者处于休克状态,需要大剂量血管活性药维持血压，血管处于收缩状态；另外，休克时大量酸性代谢产物形成,可能会加剧下肢缺血。VIS评分越高提示患者心功能越差，需接受更大剂量的血管活性药，容易导致外周远端动脉血管收缩，影响远端灌注。Hu等28一项纳入179例患者的单中心回顾性研究显示，VA-ECMO治疗24h内VIS评分是患者发生下肢缺血的独立危险因素；另外Yen等研究也发现才妾受VA-ECMO治疗发生下肢缺血的患者VIS评分明显高于未发生下肢缺血的患者(分：15.8±10.1比12.1±8.1,P<0.01)oVIS评分(Gaies版本)二多巴胺剂量(gkg-1min-1)+多巴酚丁胺剂量(gkg-1min-1)+10OX肾上腺素剂量(gkg-1min-1)+100X去甲肾上腺素剂量(gkg-1min-1)+10OOoX血管升压素剂量(Ukg-1min-1)+10X米力农剂量(gkg-1min-1)VIS评分(Be11etti更新版本)=Gaies版本VIS评分+依诺昔酮剂量(gkg-1min-1)+50X左西孟旦剂量(gkg-1min-1)+25奥普力农剂量(gkg-1min-1)+20X亚甲蓝剂量(mgkg-1h-1)÷10×苯肾上腺素剂量(gkg-1min-1)+1OX特利加压素剂量(gmin)÷0.25X血管紧张素剂量(ngkg-1min-1)SOFA评分是评估患者病情危重程度的常用评分(表1)。SOFA评分越高，提示患者病情越严重，当出现组织低灌注状态时，机体代偿能力越差，影响血管调节功能。Dania1等26一项单中心回顾性研究通过对纳入的814例患者进行多因素回归分析发现，SOFA评分与肢体缺血独立相关；另一项回顾性分析显示，下肢缺血组患者VA-ECM。治疗24h后SOFA评分明显高于非下肢缺血组分：11.0(10.0,11.0)比9.0(7.0,11.0)rP<0.0111o芹IUHr衰再分(SoFA)的评估方法BYT/&氏堂M0。I分2分3分4分“&及P-OW>j(i>>4003OI-4OOMI-JOO101-200-“支持C1HXf1tattn.T(×o'.)>1»IOi-isoS1-Im21-n420RK第红IuMini/1，<2020-3233-101M-3M>2<M心管系统MKP(<>I<)ATOVTO多巴胺第什WS%“'i多巴收剖*>S%k'min'多巴胺鼎M>1S健'或多巴也丁赛任4WhfMw,mi.'或轩IJM刑*>aH'hT或EH*W011%k'in"XEWtt>k5,1中。林拄愎GCSif分(分)151)1410-126-9<6HBSCHt<MJ<110110-170171-JWMU-4I0>440tMhM(n1.)200-499<200t(iPM)FiO,为仅介指故.P1T为小Ifi计敢.MAP为IF均功.NKJJI1WIW*.<；CS为格拉斯Ie折述评分.SOJ*M:IfM1QI33N”MXN评分他阳为315分.H分趋高&m”始，力AUI廿”代入所“徒活性用坟川时间个少I因此，高VIS评分或者高SOFA评分患者在实施VA-ECMO时，应早期采取预防措施。2.2 VA-ECMO治疗期间患者下肢缺血的监测推荐意见3:VA-ECMO治疗期间,下肢症状和体征监测是临床评估下肢缺血的简便方法，但存在一定局限性。6P综合征包括疼痛(pain)、苍白(pa11or).脉搏消失(pu1se1essness)、感觉异常(paresthesia)、运动障碍(para1ysis)、皮温变化(POikiIothermia)是公认的下肢缺血的典型表现2;相关研究中也将上述症状和体征作为肢体远端灌注不良的重要指标28。然而，应用上述症状和体征判断接受VA-ECMO治疗的患者下肢缺血存在一定的局限性，如危重患者由于组织水肿，难以评估皮肤颜色变化和末梢组织灌注；对患者疼痛的评价需考虑镇静镇痛药物的影响；低温或低心排血量患者的外周血管可能会收缩，导致血管搏动情况难以评估；VA-ECMO产生的无搏动血流通常难以进行脉搏检查；患者运动检查受限等。此外，症状和体征监测存在一定的滞后性，不利于下肢缺血的早期发现。推荐意见4:VA-ECMo治疗期间，下肢血流监测可用于判断下肢缺血。目前对于下肢血流的监测大多采用多普勒超声检查。Breeding等30在一项回顾性研究中证明了针对接受VA-ECMO治疗患者利用多普勒超声测量足背动脉和胫骨后动脉的峰值收缩流速作为下肢缺血监测指标的可行性。但在VA-ECMO治疗期间,当需要ECMO全流量支持或者出现心脏停止射血，缺乏搏动性血流时，会导致收缩期峰值流速不可靠。毛细血管再充盈时间(capi11aryrefi11time,CRT)是反映肢体末端微循环灌注的一个简便指标31;若CRT超过3s或者趾端/按压部位出现点状红斑，则说明存在局部组织微循环障碍。CRT不受VA-ECMO非搏动血流的影响，因此可作为VA-ECMO的一项微循环监测指标，一定程度上反映了下肢远端灌注情况。推荐意见5:VA-ECMO治疗期间，下肢组织氧饱和度及经皮氧分压/二氧化碳分压监测可用于下肢缺血的持续动态评估。组织氧饱和度及经皮氧分压/二氧化碳分压可通过无创方法获得而且操作简单、反应灵敏，更为重要的是能够进行持续动态监测，实现对下肢缺血的早期预警。Patton-Rivera等在回顾性研究中发现，利用近红外光谱(nearinfraredspectrum,NIRS)测量下肢组织氧物口度0.50、持续时间4min预测VA-ECMe)患者下肢缺血的敏感度和特异度分别达到了100%及95%也有研究者将下肢组织氧饱和度的监测值较基础值下降25%作为VA-ECM。治疗期间患者下肢缺血的一项干预指标33。另外，同时对股动脉插管对侧肢体组织氧饱和度进行监测，有利于明确下肢缺血病因，两侧差值15%提示股动脉插管导致下肢缺血，两侧差值15%往往提示非插管相关性因素所致下肢缺血32。下肢经皮氧分压40mmHg往往提示下肢缺血。一项共纳入11项研究的Meta分析显示，经皮氧分压20mmHg可作为截肢的临界值34。潘飞艳等35在一项回顾性研究中发现,经皮氧分压预测VA-ECMo治疗期间患者发生下肢缺血的临界值为67.5mmHg,且具有较高的诊断效能（受试者工作特征曲线下面积为0.937）