2023深静脉血栓形成.docx

2023深静脉血栓形成定义深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍疾病多发生于下肢。DVT的血栓脱落,可引起肺栓塞(PUImonaryembo1ism),两者称为静脉血栓栓塞症(VenOUSthrOmboemboIiSm,VTE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。急性卒中后DVT的发生率为2%20%,其中出血性卒中发生DVT的风险是缺血性卒中的4倍，发生时间的峰值在卒中后27Bo诊断要点1 .发病形式DVT分为急性期(发病14日内)、亚急性期(发病1530日)和慢性期(发病30日)。DVT早期包括急性期和亚急性期。2 .临床表现(1)轻度下肢DVT:患肢疼痛、肿胀，活动后加重，抬高患肢后减轻，以及静脉血栓部位压痛等。(2)中度下肢DVT:患肢疼痛显著、肿胀明显、皮肤苍白，在股三角区、胭窝和小腿后方有压痛，伴随体温升高和心率加快。(3)重度下肢DVT:患肢剧痛、软组织张力极度增高、皮肤青紫、皮温降低伴水疱，甚至静脉性坏疽，伴随体温升高和休克。(4)血栓后综合征(PoStthromboticSyndrome,PTS)为慢性下肢DVTz表现为下肢疼痛、肿胀，皮肤色素沉着、湿疹和静脉曲张，甚至出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。(5)部分患者并无症状，极易漏诊。3 .辅助检查(1)血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物，是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，用酶联免疫吸附测定法(E11SA)检测，灵敏度高达99%,急性DVT患者的D-二聚体500g1具有重要参考价值。但D-二聚体的特异度差，仅用于急性VTE的筛查、特殊情况下的DVT诊断、疗效评估和VTE复发危险程度评估。(2)彩色多普勒超声检查(CO1orDOPP1erUItraSonOgraPhy):临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法,适用于DVT的筛查和监测。对股胭静脉血栓诊断的准确率90%。如连续2次以上检查均为阴性，临床可能性评估为低度(表-1)；如果评估结果为中、高度，则须行血管造影等影像学检查(图-1)。表1We11s评分(预测下肢深静脉血栓形成的临床模型序号病史和临床表现评分/分1肿瘤12瘫痪或近期下肢石膏固定13近期卧床3日或近12周内大手术14沿深静脉走行的局部压痛15全下肢水肿16与健侧相比,小腿肿胀周径长3cm17既往有下肢深静脉血栓形成史18凹陷性水肿(症状侧下肢)19有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)110类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断-2图下肢深静脉血栓形成彩色多普勒超声检查显示；股隐静脉变界处血栓，管腔局部扩张，管腔内可见填塞血栓，无血流。表-1WeHS评分（预测下肢深静脉血栓形成的临床模型）（3）螺旋CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓形成的诊断，联合CVT及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率（图-2）。腹主动脉下腔静脉左侧骼静脉右侧股动脉左侧股静脉图2下肢深静脉血栓形成(4)MR1静脉成像：可准确显示骼、股、胭静脉血栓，但对小腿静脉血栓成像不满意。(5)静脉造影：可明确血栓形成部位、范围、时间，以及侧支循环的建立(图-3)。下腔静E图-3下肢血管造影(左侧股总静脉)4 .临床可能性评估根据DVT临床特征评分（We1IS评分）（表-1）,可将其可能性分为：低度0分；中度12分；高度3分。若双侧下肢均有症状，以症状严重一侧为准。5 .诊断步骤（1）对于DVT病因明显，症状体征典型的患者，首选彩色多普勒超声检查。对DVT病因不明确,症状体征不典型，WeiIS评分为低度可能性患者，首选D-二聚体检测；如果检查结果阴性,排除DVT;如果检查结果阳性，进一步彩色多普勒超声检查。（3）无论临床表现典型与否，均需实验室检查和影像学检查。监测与治疗1 .监测指标（1）常规监测双下肢的皮温、颜色和周径。（2）常规监测凝血功能，尤其是D-二聚体。（3）常规监测血氧饱和度和氧分压，警惕急性肺栓塞。2 .治疗方法深静脉血栓形成的自然病程较长，下肢DVT在急性期的威胁在于肢体静脉回流受阻性损伤，甚至肢体坏死和肺栓塞；后期则存在PTS高发生率和血栓形成复发。因此尽早恢复阻塞段静脉血流，保护深静脉瓣膜功能，预防PTE和降低PTS成为治疗的重点。(1)抗凝治疗：是DVT的基本治疗，其可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶和管腔再通。但是单纯的抗凝治疗不能有效消除血栓和降低PTS发生率。1)传统抗凝药物：适用于早期DVT患者。普通肝素：剂量个体差异较大，起始剂量为80100IUkg静脉注射，后续1020IU(kgh)静脉泵入，每46小时可根据APTT调整剂量，使其延长至正常对照值的1.52.5倍。用药过程中，第310日监测血小板计数，警惕血小板减少。低分子量肝素：每次IOOIUkg,每12小时一次，皮下注射。维生素K拮抗剂(华法林):是长期抗凝的主要口服药物。但治疗剂量范围很窄，个体差异较大，易受多种食物和药物影响，因此需要常规监测INRo治疗初始常联合低分子量肝素,通常2.56.0mgd,23日后测定INR;当INR稳定在23,并持续24小时后停用低分子量肝素。对长期口服华法林患者须动态监测INR。2)新型抗凝药物：可用于早期DVT患者。直接凝血酶抑制剂：阿加曲班分子量小，能进入血栓内部，对血栓的凝血酶抑制作用强于肝素。主要适用于DTV急性期，特别是血小板减少症和血小板减少高风险患者。用药方法：Iomg,静脉滴注，2次/d。Xa因子抑制剂：利伐沙班可用于DVT的预防和治疗。用药方法：前3周每次15mg,2次/d;维持剂量为20mgz1次/d。(2)溶栓治疗：尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，可催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子V和凝血因子Vin1从而发挥溶栓作用。1）尿激酶适应证：急性近端（骼、股、胭静脉）DVT;全身状态好；预期生命1年；低出血风险患者。2）尿激酶禁忌证：溶栓药物过敏；近期（24周）有活动性出血，包括严重颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施穿刺部位压迫；近期严重外伤；难以控制的高血压（160/110mmHg）;严重肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；年龄75岁或妊娠患者。3）用药方法：首剂4000IUkg,静脉滴注30分钟；后续6000001200000IUd,维持72-96小时,必要时可延长至57日。溶栓方法为导管接触性溶栓（CatheterCiirectedthromboIysiszCDT）和系统溶栓。CDT为首选溶栓方法，其可显著提高血栓溶解率、治疗时间短、并发症发生率低。CDT人路包括顺行人路和逆行人路，需结合患者条件、血栓部位和操作者经验选择，通常顺行入路为首选。4）溶栓治疗过程中常规监测血小板计数、皮肤黏膜出血、D-二聚体变化，以及溶栓疗效和相关并发症。（3）降纤治疗：巴曲酶是单一组分降纤制剂，通过降低血中纤维蛋白原水平抑制血栓的形成。用药方法：首次剂量IOBU,维持量通常为5BU,隔日一次；药物需用10Om1生理盐水稀释，静脉滴注1小时。在使用降纤药物过程中，需常规监测皮肤黏膜出血和纤维蛋白原水平。（4）手术治疗1）取栓术：可迅速解除静脉梗阻。常用静脉取血栓导管（Fogarty导管）经股静脉取出骼静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股胭静脉血栓。2）机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术（PerCUtaneoUSmechanica1thrombectomy,PMT）采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除血栓，或减少血栓负荷，解除静脉阻塞的作用。3）球囊扩张和支架植入术：合并骼静脉狭窄或闭塞时,首选CDT或切开取栓后；但在造影发现骼静脉狭窄50%时，首选球囊扩张和支架植入术，必要时采用外科手术解除骼静脉阻塞。4）下腔静脉滤器放置术：适用于以下患者。骼静脉、股静脉、下腔静脉内有漂浮血栓的患者；急性DVT,拟行CDT.PMTx手术取栓的患者；具有急性DVT.PE高危因素的腹部、盆腔或下肢手术的患者。对单纯抗凝治疗的DVT患者，不常规予下腔静脉滤器放置术。5）术后处理：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗，以预防血栓复发。6）后续抗凝治疗：至少持续3月，并根据DVT风险评估和出血风险评估，或D-二聚体检查结果，决定是否延长抗凝时间。预后评估严重DVT可显著影响患者生活质量，甚至导致死亡。DVT一旦引发PE,则病死率增加。诊治流程