黑江江省申请教师资格人员体检表.docx

黑江江省申请教师资格人员体检表姓名性别婚否2寸近期免冠照片（粘贴照片须加验机构骑缝印）籍贯现颂系话联电病史如实填写五官科裸眼视力右矫正Wi右正数矫度右医师意见签名左左左辨色力听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦口腔唇腭咽喉其它外科身高体重公斤医师意见签名四肢关节颈部其它内科血1k医师意见脏及血管呼吸系统腹部器官（B超）肝脾其他神经及精神妇科检查医师签名化验检查（附嫖单）肝功JfnM医师签名体检结论负责医师签字：体检医院意见体检医院公章年月日说明：1.即往病史指心怖、肝炎、哮喘、精神病、糜痫、结核、皮怖、性传播枳娴等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。2.参加体检者，检查当日须空腹。3对出现口瞅系统疑似症状者增加胸片检查项目。