《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》(2020)要点.docx

急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程（2023）要点急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，其原发疾病多样、机制复杂、致病环节多,病死率高达40%50%o机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，如何促进机械通气策略的实施成为重点。随着对ARDS病理生理的认识，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。2017年欧洲重症医学会和美国胸科协会强烈推荐严重ARDS患者行俯卧位通气治疗,其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%。目前我国重症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且多缺乏规范化的实施流程。一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用1 .改善氧合：俯卧位通气可改善约70%80%的ARDS患者的氧合,氧合指数动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）平均升高35mmHg,氧合改善的主要机制是降低肺内分流。2 .改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高碳酸血症。3 .利于肺保护性通气策略的实施：俯卧位通气通过改善ARDS患者肺通气的均一性,更有利于肺保护性通气的实施。4 .改善右心功能：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。二、俯卧位通气实施指征的评估1 .实施指征：中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）5cmH2O,氧合指数150mmHg时应积极行俯卧位通气。2 .相对禁忌证：俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）严重血流动力学不稳定；（2）颅内压增高；（3）急性出血性疾病；（4）颈椎、脊柱损伤需要固定；（5）骨科术后限制体位；（6）近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤；（7）妊娠；（8）颜面部创伤术后；（9）不能耐受俯卧位姿势。三、俯卧位通气操作规范（-）操作前准备1 .评估：（1）血流动力学：生命体征相对平稳，可耐受俯卧位通气。（2）镇静状态：机械通气患者俯卧位通气时建议深镇静，Richmond躁动-镇静评分（RASS）-4至-5分。（3）人工气道：确认气管插管或气管切开管位置，清理气道及口鼻腔分泌物。（4）胃肠道：俯卧位通气前2h暂停肠内营养的供给，操作前回抽胃内容物，避免过多胃残余量致反流误吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空肠管。（5）其他：检直各导管在位通畅，并确认可否暂时夹闭；检查局部敷料是否需要更换；检查易受压部位皮肤状况。2 .物品准备：3 .患者准备：（二）操作流程常见俯卧位通气翻转方式主要有三人法、翻身床、五人法和信封法。四、俯卧位通气并发症的预防与处理俯卧位通气治疗可能导致一些并发症，规范谨慎的操作及娴熟的团队合作对避免致命性并发症（如各种血管通路意外拔管和撕脱、气管导管移位和阻塞）的发生至关重要。1 .非计划性拔管:2 .血流动力学紊乱：3 .压力性损伤：4 .其他并发症：五、俯卧位通气疗效的评估俯卧位通气时需密切评估患者反应性以决定进一步的治疗。疗效评估主要包括影像学、氧合指数和PaC02的变化。1 .影像学：胸部CT能准确评估俯卧位通气的效果，有条件者可实施。2 .氧合指数与PaCO2的变化：当氧合指数升高20%提示俯卧位通气反应性好。六、俯卧位通气结束时机的评估积极的俯卧位通气对改善中/重度ARDS患者的预后至关重要，但当患者病情好转时应及时撤离俯卧位通气。在俯卧位通气无效或出现危及生命的并发症时，可紧急终止俯卧位通气，采用俯卧位与仰卧位通气交替的治疗策略。1 .俯卧位通气撤离指征：2 .紧急终止俯卧位通气的指征：（1）心脏骤停；（2）严重的血流动力学不稳定；（3）恶性心律失常；（4）可疑的气管导管移位等危及生命的情况。总之，俯卧位通气在中/重度ARDS治疗中发挥至关重要的作用，其操作看似简单，实则细节众多且决定成败。恰当掌握其应用指征，充分利用人力资源积极推进俯卧位通气治疗的实施，培训专业医护团队，按照规范化流程实施操作，注重细节评估及并发症的预防是决定俯卧位通气治疗效果的关键所在。俯卧位通气患者需注意早期运动及康复训练，以减缓ICU获得性衰弱。