青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南（第三部分）（2023）要点.docx
青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南（第三部分）（2023）要点【摘要】近年来，脊髓性肌萎缩症（SMA）在多学科综合管理、疾病修正治疗药物等方面取得长足进步，明显提升了患者生存期及生活质量。然而,对于年龄较大的青少年与成人患者尚缺乏系统性临床诊疗指南规范和指导临床工作。基于循证医学原则，来自全国多家SMA诊疗中心的多学科专家经过充分讨论，达成一致意见，为SMA临床规范化诊疗提供重要依据。本临床诊疗指南针对中国青少年成人脊髓性肌萎缩症患者特点，汇集全国多家诊治中心参与。以多学科综合诊疗为特色，包括神经科、影像科、心理医学科、康复科、骨科、麻醉科、呼吸科、内分泌科、消化科、营养科、口腔科、药剂科共12个专科，198名专家共同编写。本指南将分三个部分在本刊连续发表。本文为第三部分。6.8内分泌科诊疗管理6.8.1 SMA合并继发性骨质疏松症及轻微外力下骨折6.8.1.1 SMA合并骨质疏松症的可能机制骨折推荐意见：建议重视对SMA患者进行骨转换生化指标、维生素D营养状况、骨密度和骨折风险评估，尽早采取措施，防范骨质疏松症发生，降低骨折风险（级推荐，B级证据）。6.8.1.2 SMA患者骨骼健康评估评估骨折风险。（1）骨转换生化标志物检测。推荐意见：通过评估SMA患者空腹血清PINP和CTX水平有助于了解SMA患者的骨骼代谢状态，从而动态评估骨质疏松症治疗药物的疗效（级推荐，B级证据）。（2）SMA患者维生素D营养状况评估。推荐意见：建议检测SMA患者血清25-0HD水平，酌情监测血清甲状旁腺激素水平,了解维生素D的营养状况,并用以指导维生素D的补充（级推荐，B级证据）。（3）SMA患者骨骼影像学评估。推荐意见：建议采用DXA评估SMA患者骨密度，以诊断可能并发的骨量减少或骨质疏松症，并对骨质疏松症治疗药物进行疗效评估（级推荐，B级证据）。6.8.1.3 SMA患者骨质疏松症的防控策略对于SMA骨质疏松症的治疗包括以下措施：（1）基础措施。（2）适当功能锻炼。钙和维生素D的补充。推荐意见：建议SMA患者予以充足的钙剂及维生素D,以保证其骨骼健康所需的营养素（级推荐，B级证据）。强有效的抗骨质疏松症药物治疗。骨吸收抑制剂。骨形成促进剂。推荐意见：对于骨密度低、存在骨折高风险或已发生轻微外力下骨折的SMA患者，可予以双瞬酸盐（级推荐，B级证据）、地舒单抗（级推荐,C级证据）进行抗骨质疏松治疗，并定期随访疗效及安全性。6.8.2.1 SMA患者糖代谢状态评估推荐意见：建议关注SMA患者的糖代谢状态，如出现低血糖症、胰岛素抵抗、糖耐量异常、糖尿病等代谢异常,建议转诊内分泌科，给予适宜措施，处理糖代谢异常（级推荐,B级证据）。6.8.2.2 SMA糖代谢异常处理推荐意见：SMA合并糖耐量异常或糖尿病的患者，建议在内分泌科医师指导下制订个体化降糖方案，以达到理想的血糖控制水平（级推荐，B级证据）。6.8.3SMA合并脂代谢异常SMA患者可出现高脂血症或脂肪肝。推荐意见：建议评估SMA患儿血脂水平及肝功能等，尤其应关注肥胖、超重患儿的脂代谢，必要时行肝脏超声检查评估是否存在脂肪肝。对合并血脂异常的SMA患者，应予进行科学膳食及运动指导,尽可能减轻体重,必要时转诊内分泌科，制订合理的降脂治疗策略（级推荐，B级证据）。推荐意见：建议评估儿童和青春期SMA患儿的性腺发育情况,应完善性腺相关体格检查，每2年监测性腺功能，对于性腺发育异常者，建议转诊内分泌科，进一步诊断与治疗（级推荐，C级证据）。6.8.5小结肌肉不仅是运动系统的重要组成部分，同时兼具调节骨骼代谢、糖代谢、脂代谢的重要作用。SMA患者由于存在进行性神经、肌肉病变，其可并发骨质疏松症、轻微外力下骨折、低血糖症、糖耐量异常、糖尿病、高脂血症、脂肪肝、隐睾等多重内分泌紊乱（图1）,降低SMA患者的生活质量,甚至威胁生命，亟待临床关注。建议关注SMA患者可能存在的多重内分泌代谢紊乱，加强神经科、内分泌科、骨科、放射科、儿科等多学科团队合作，重视对患者骨骼代谢、糖代谢、脂代谢、性腺发育等状况进行评估，采取有效措施保护患者骨骼健康，精细调节患者糖脂代谢状况，减少患者内分泌代谢紊乱，提高SMA的综合管理水平，改善疾病预后。6.9消化科诊疗管理6.9.1SMA消化道常见表现及评估6.9.1.2胃轻瘫6.9.1.3便秘,推荐意见：SMA患者常见的消化道表现包括胃食管反流、胃轻瘫、便秘等,应注意早期症状识别,必要时进行胃肠道形态学和/或功能学评估（级推荐，D级证据）。6.9.2消化道表现的治疗管理策略6.9.2.1 胃食管反流6.9.2.2 胃轻瘫6.9.23便秘,推荐意见：SMA患者胃食管反流、胃轻瘫、便秘等消化道症状的治疗和管理策略包括饮食和生活方式的调整、药物治疗和其他治疗，基本上与非SMA患者相似，但也有SMA患者的特殊性（级推荐,D级证据）。6.10 营养科诊疗管理6.10.1 营养筛查与评估推荐意见：SMA患者应定期进行营养筛查与评估，为制订营养干预计划提供更为精准的依据（级推荐，A级证据）。6.10.2 体重管理推荐意见：存在营养不良或摄食不足的SMA患者应予以适宜的营养支持干预;超重或肥胖者应避免能量摄入过多或过度喂养（级推荐，B级证据）。6.10.3 吞咽障碍推荐意见：存在吞咽障碍但尚可接受经进食者，可通过调整进食姿势、增稠食物质地，促进安全有效地进食。当食物摄入不能满足营养需求时，可选择经增稠性状调整的ONS或EN制剂口服补充。如进食难以满足营养目标者应给予管饲EN支持（级推荐,B级证据）。6.10.4 胃肠功能障碍推荐意见：存在胃排空延迟或胃食管反流表现的SMA患者可调整食物质地，适当对液体食物（包括ONS的液体配方）进行增稠，少食多餐，如需应用EN或ONS制剂可首选乳清蛋白配方以改善反流症状。存在便秘的SMA患者可充足补充水分及足量摄入膳食纤维（级推荐，B级证据）。6.11 口腔科诊疗管理6.11.1 SMA患者面临的口颌系统问题6.11.2 SMA患者口颌系统功能及口腔健康状况的检查与评估6.11.2.1 患者的主观感受6.11.2.2 临床检查6.11.2.3 影像学检查6.11.2.4 咀嚼肌电生理检查6.11.2.5 咀嚼效率检查6.11.2.6 吞咽功能检查推荐意见：通过对患者口颌系统的全面检查，掌握患者张口、咀嚼、吞咽等功能受限的程度，动态评估患者的口腔健康状态，及时了解有无延髓受累直观表现，给予前瞻性的诊疗建议（级推荐，B级证据）。6.11.3 SMA患者口颌系统的健康管理6.11.3.1 管理原则及时发现患者张口受限、下颌骨运动范围异常等问题，尽早进行相应的手法治疗、物理治疗、低能量激光治疗等，对头颈部的肌筋膜链、关节链、神经链等颍下颌关节运动的动能系统进行整体干预,减缓下颌运动障碍发生与发展的进程。6.11.3.2 康复治疗推荐意见：针对不同病情阶段的SMA患者，制定个体化的口颌动力系统康复治疗方案，每6个月进行牙体、牙周状况检查及维护，提高患者的生活质量，改善预后（级推荐，D级证据）。6.11.4 小结人体是一个有机整体，头白页、脊柱、骨盆和下肢等各个节段在功能上相互关联，SMA患者异常的肌肉状态、身体姿势与下颌运动功能受限有着密切关联，目前，针对青少年成人SMA患者口颌系统疾病的诊断与治疗的研究刚刚起步，仍缺乏高质量证据。尽早对患者的口腔健康状态进行动态评估，给予前瞻性的诊疗建议，制订个体化的口颌动力系统康复治疗方案,提高患者的生活质量，改善预后，是进一步努力的方向。6.12 药剂科药品使用和监测管理6.12.1 诺西那生推荐意见：SMA患者使用诺西那生治疗期间，除了需要关注药品常见不良反应（呼吸道感染、1P后综合征、恶心、呕吐等）外，还需要监测血小板计数、凝血和肾功能，以及是否存在脑膜炎、脑积水的潜在风险（级推荐,A级证据）。6.12.2 利司扑兰推荐意见：利司扑兰与CYP3A抑制剂联合使用时,无需调整剂量。除了监测利司扑兰的常见不良反应（呼吸道感染、发热、腹泻、皮疹、呕吐、便秘等）外，还需要注意其可能的生殖毒性（级推荐，B级证据）。6.12.3 Zo1gensma6.12.4 其他药物6.12.4.1 快速骨骼肌肌钙蛋白激活剂6.12.4.2 肌生长抑制素抑制剂6.12.4.3 沙丁胺醇7儿童患者由儿童医院至成人医院的转移衔接推荐意见：儿童SMA患者向青少年成人阶段过渡在全球都是新课题。中国建立统一的SMA患者电子病历档案实现诊疗衔接，是一种有益尝试（级推荐，D级证据）。8结语随着基因诊断技术的进步、多学科综合诊疗模式的普及和疾病修正治疗药物的应用，越来越多SMA患者进入青少年成年阶段。这些青少年成人患者诊疗的规范化成为近年来全球医学界共同面对的问题。经过各个专科的努力，本版诊疗指南得以发布。这只是青少年成人SMA规范化诊疗进步道路上迈出的第一步，还有很多问题需要在今后的实践中不断完善和优化，并进一步总结循证医学证据加以修订。
