辽宁科技大学大学生校外实践教育基地申报表.docx

辽宁科技大学大学生校外实践教育基地申报表基地名称：实践基地类别：推荐学院：依托单位：所属行业：基地负责人：联系电话：填报日期：教务处制填写说明1本项目申报须附企事业单位简介、资质证明、共建协议、有反映基地整体情况的图片3-5幅或视频文件、学校与基地依托单位正式签订的合作培养协议书作为申报支撑材料；2 .申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的,可以扩展。3 .实践基地类别：A工程实践教育中心；B文科实践教育基地；C理科实践教育基地；E法学教育实践基地；G药学实践教育基地;H其他。1.实践基地总体情况基地名称基地依托单位基地依托单位地址基地建立时间基地所面向的主要单位年接待实践学生人数是否签订正式的合作协议协议签订时间协议合作年限基地依托单位基本情况法人代表联系人联系人电话联系人所在部门及职务单位性质主管单位基地负责人情况实践基地学校负责人情况姓名性别出生年月民族单位、职务专业技术职务学历/学位毕业院校通讯地址邮编电子邮箱联系电话主要职责主要经历2-1.基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）2-2.学校简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）2-3.学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）3-1.建设思路、建设内容3-2.建设目标和建设计划（建设目标和建设计划，包括实践专业、实践内容及企业课程等）（组织管理体系框架、双方职责和任务）5.基地实践条件建设及课程建设6.实践指导教师队伍建设（基地依托单位师资建设、学校师资建设）7.保障条件（双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障）8.经费预算及依据（建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要自行确定项目名称）序号项目经费测算依据金额（万元）123456合计9.学院意见（盖章）：