设置医疗机构申请书.docx

设置医疗机构申请书审批机关:设置单位：统一社会信用代码：法定代表人身份证号联系人联系电话申请核定项目名称：选址：所有制形式：类另“：级另J:经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：提交文件目录：1.2.3.4.5.填表说明：1.设置单位相关信息必须和法人证书保持一致；2.名称：填写申请设置的医疗机构名称；3.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；4.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、股份（合作）制f、合伙制g、其他；5.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；6.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性或营利性；7.床位（牙椅）：填写拟建医疗机构床位数、牙椅数；8.服务对象：a、社会b、内部；9.诊疗科目：完整填写申请的科目（一般只需填写一级科目）；10.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。承诺书承诺：不存在医疗机构管理条例实施细则第十二条规定的不得设置医疗机构的情形，本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。设置单位法定代表人（签字）：（单位印章）申请日期：年月日设置地的省辖市、直管县（市）卫生健康行政部门意见负责人签字：（印章）年月日设置医疗机构需提交材料清单:1、设置医疗机构申请书；2、设置可行性研究报告；3、选址报告和建筑设计平面图（手术室、消毒供应室平面图单列）；4、医疗机构设置规划；两个以上法人或者其他组织共同申请医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协议书。股份制医疗机构、股份合作制医疗机构提交组织章程。注：非法定代表人或主要负责人办理的，单位需出具委托函（样式附后）。“中外合资、合作医疗机构设置审批”需提交材料清单：1、设置医疗机构申请书；2、合资、合作双方法人代表签署的项目建议书及中外合资、合作医疗机构设置可行性研究报告；3、合资、合作双方各自的注册登记证明（复印件）、法定代表人身份证明（复印件）和银行资信证明；4、国有资产管理部门对拟投入国有资产的评估报告确认文件；5、设区的市级卫生健康行政部门初审意见、当地区域卫生规划和医疗机构设置规划。注：非法定代表人或主要负责人办理的，单位需出具委托函（样式附后）。（非法定代表人或主要负责人办理时提供）行政许可申请授权委托书兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请及证件签收相关事宜。本委托书有效期至该行政许可事项办结。代理人身份证复印件粘贴处委托单位（签章）:委托人（签名）：代理人（签名）：年月日