2023肝动脉灌注化疗持续动脉给药及管路护理专家共识（完整版）.docx

2023肝动脉灌注化疗持续动脉给药及管路护理专家共识（完整版）肝动脉灌注化疗（hepaticarteria1infusionchemo-therapyzHAIC）是一种经肝动脉灌注化疗药物，提高肝脏肿瘤药物浓度，进而提高抗肿瘤效果的介入治疗方法口-2。HAIC可较大程度杀伤肿瘤细胞，且化疗药物对正常肝组织影响较小，全身不良反应较少3-4,已在日本、韩国、中国等亚洲国家逐渐广泛应用。由于HAIC特殊给药方式和经常长时间持续灌注特点，临床护理人员在持续给药护理、管路护理方面面临更大挑战，但目前该领域尚无指南或专家共识指导护理工作开展。因此，国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟护理专业委员会、中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会牵头，组织编写了肝动脉灌注化疗持续动脉给药及管路护理专家共识（简称共识），以期为HAIC持续动脉给药及管路护理提供可靠依据，指导临床实践，提高患者预后结局和生活质量。本共识编写小组由介入护理领域专家、循证护理学者等组成，小组成员以（肝癌。广肝细胞癌Or肝脏肿瘤Or肝转移癌）and（动脉灌注化疗动脉置管持续化疗灌注持续经动脉灌注）为中文主题词（"1ivercancer"or"1iverneop1asms,orcarcinomazhepatoce11u1arormetastatic1ivercancerz,）and（hepaticarteria1infusionChemotheraPy“orMHA1C"orhepaticarteria1infusionpump,zor"infusionintra-arteria1"）为英文主题词，分别在中国知网、万方、维普中文数据库以及Cochrane1ibrary.PubMedsWebofScience英文数据库检索自建库至2023年4月的文献。文献纳入标准：研究对象为年龄18岁肝癌患者;主题为HAIC持续给药围术期护理或管路护理相关内容；已发表的中英文文献，文献类型不限；对于已修订文献，纳入新版本。排除标准：重复收录或直接翻译的文献；信息不全；文献类型为计划书、草案、报告或会议摘要；无法获得全文的文献。文献筛选完成后，由有循证方法学培训经历的研究者，按照纳入和排除标准完成资料提取和证据汇总。根据JBI2014版证据分级系统制定证据等级和推荐级别，两名循证护理专家依据分级系统进行证据预分级（15级），并根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性给出推荐意见A（强推荐）或B（弱推荐）5。若无相关证据支持，共识编写专家小组就某一主题讨论达成一致意见后，给出相应部分建议。资料提取完毕后进行专家函询。专家纳入标准：在介入科或消化科从事临床护理与研究工作10年及以上专家，职称为主管护师及以上；护理理论研究专家，职称为副高级及以上或具有研究生学历、主持或参与过多项护理相关课题研究；介入科或消化科临床医疗和研究专家，职称为主治医师及以上，有10年及以上该领域工作经历。函询问卷内容包括可行性评价、重要性评价及专家对共识内容具体修改意见。经过两轮专家函询和修改，各条目的可行性、重要性及详细内容得到专家一致认可后，形成终稿。1、HAIC适应证和禁忌证1.1适应证肝功能分级为Chi1d-PughA级或B级，且美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能评分为02分肝癌患者下列情况：中国肝癌分期方案（CN1C）分期1ib、maxInb期;肝癌切除术后高危复发，可考虑行辅助性HAIC预防复发6；局部进展期肝癌,肝功能较好（Chi1d-PughA级或B级）行转化治疗；联合放疗用于合并门静脉癌栓的肝癌可获得更高转化率7;局部进展期肝内胆管癌和肝门胆管癌；源于肠癌、胃癌的不可手术切除肝转移癌。1.2禁忌证肝功能严重障碍（Chi1d-PughC级），或有明显黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征；凝血功能严重减退，且无法纠正；合并活动性肝炎或严重感染，且不能同时治疗；肿瘤远处广泛转移，估计生存时间<3个月：恶病质或多脏器衰竭；外周血白细胞计数（WBC）和血小板计数（P1T）显著减少，WBC<3.0×1091（非绝对禁忌证，如脾功能亢进者不同于化疗性WBC减少），P1T<60X109/1;肾功能障碍:肌酊>176.8mo11（2mg/d1）或肌肌清除率<30m1/min6,8o2、HAIC持续动脉给药方法2.1 持续给药方式肿瘤供血动脉选择成功后，根据持续给药方式不同分为以下两种方法1,3,9-10:一次性肝动脉置管持续灌注化疗，即一次性穿刺股动脉（或外周其他动脉）将导管留置于肝动脉并持续灌注化疗药物，化疗完毕后需拔除导管，下次治疗时重新留置。其优点是可根据需要调整导管尖端位置、根据化疗药物特点调整给药时间，并可通过导管联合肝动脉化疗栓塞；缺点是每次治疗需重新置管，增加治疗费用，患者卧床时间较长。永久性肝动脉化疗留置导管药盒系统（简称肝动脉化疗药盒）持续灌注化疗，即经皮穿刺将导管留置于肝固有动脉，另一端连接药盒并埋置于皮下，用专用穿刺针穿刺药盒连接输液设备后进行灌注化疗。其优点是无需多次介入插管便可完成多次持续HAIe,患者活动方便，费用低；缺点是部分患者出现导管移位、堵塞和肝动脉闭塞等并发症，且不适合需要反复栓塞患者。改良式肝动脉化疗药盒技术则将管头固定于胃十二指肠动脉，患者导管移位和肝动脉闭塞风险明显降低。2.2 常用动脉入路及化疗方案HAIC常用动脉入路包括股动脉、锁骨下动脉、槎动脉等6,11-12,不同入路在管路相关并发症、导管固定方法等方面亦有不同。HAIC应用较多的化疗方案包括顺粕单药治疗、FArr方案（干扰素联合5-FU）、FO1FOX方案（奥沙利钳联合5-FU、亚叶酸钙）13-14,3dr-OFF方案15-16等。23技术操作流程一次性置管持续灌注化疗操作技术：通常采用Se1dinger方法经皮穿刺动脉置管，将导管插入并分别行腹腔干和肠系膜上动脉造影，注意寻找肿瘤侧支供血动脉，必要时加行其他动脉造影，以全面了解肿瘤供血动脉情况。根据肿瘤供血动脉情况，超选择性将导管置入肿瘤主要供血动脉。如果肿瘤同时接受腹腔干和肠系膜上动脉供血，或有其他来源供血动脉，可将部分非主要供血动脉进行栓塞处理，再将导管置于肿瘤最主要供血动脉。导管放置完成后，用100u/m1肝素0.9%氯化钠溶液团注冲管、正压封管,返回病房后连接给药设备持续给药6。肝动脉化疗药盒持续灌注化疗操作技术：改良式肝动脉化疗药盒植入，采用股动脉或锁骨下动脉穿刺行腹腔动脉、肠系膜上动脉等造影，了解肝动脉解剖结构，进而行肝内和肝外血流再分布术，将带侧孔留置导管远端固定于胃十二指肠动脉，侧孔位于肝固有动脉起始部，留置导管另一端连接药盒埋置于腹股沟区和锁骨下区皮下，经药盒行肝动脉造影显示药盒功能状态良好后用高浓度肝素0.9%氯化钠溶液封闭药盒，以备回病房行持续HAIC治疗10。1敷料覆盖穿刺点和导管鞘；2外露导管呈S形或U型固定图1透明敷料固定法（适用于普通导管j3. HA1C持续动脉给药及管路护理3.1 动脉导管固定肝动脉置管持续灌注化疗是HAIC动脉持续给药方式之一。动脉置管常见入路包括股动脉入路、模动脉入路等，动脉导管包括普通导管和微导管，动脉入路不同、导管类型不同，导管固定方法也存在差异。311股动脉导管固定透明敷料固定法（适用于普通导管）：动脉留置导管成功后，使用一张10cm×12cm自粘性透明薄膜敷料覆盖穿刺点并保留体内导管鞘末端，再用第2张自粘性透明薄膜敷料将外露导管呈S形或U型盘曲在周边皮肤上，并用弹力敷料加固，见图1。透明薄膜敷料便于观察穿刺处情况，渗血时可在穿刺口加盖无菌纱布后再使用透明敷料，固定完毕后粘贴动脉导管标识。自粘性外科敷料粘贴固定法（适用于微导管）：动脉留置导管成功后，准备3块自粘性外科敷料，1块覆盖股动脉穿刺点及保留体内的导管鞘末端，将其固定于皮肤上，防止导管鞘滑动，1块粘贴于导管鞘与造影导管相连处，防止造影导管滑动，另1块粘贴于造影导管与微导管相连处,防止微导管滑动（3块敷料固定各个部件，使同轴穿行的各个部件位置相对固定，以防止体内动脉导管尖端移位）（图2）；轻柔盘曲导管与微导管呈椭圆形，用纱布上下包裹（图2），自粘性外科敷料粘贴固定导管-微导管盘曲环,从穿刺点近心端向远心端逐个重叠粘贴（通常需要3块），直至将盘曲环完全覆盖于无菌敷料内，且稳妥固定在大腿前侧皮肤上（图2）；在上述固定导管-微导管盘曲环时，要注意留出微导管未段（710cm）为游离段，朝向患者头端，以双层纱布包裹并固定，以便于连接给药输注设备，同时将导管鞘侧方连接管盘曲固定于皮肤上（图2），固定完毕后粘贴动脉导管标识。导管固定贴固定法（适用于微导管）：动脉留置导管成功后，准备自粘性透明薄膜敷料（6cmX7cm）2块，1块粘贴于导管鞘与造影导管相连处（图3），防止造影导管滑动，另1块粘贴于造影导管与微导管相连处（图3），防止微导管滑动；轻柔盘曲导管和微导管呈椭圆形状，将纱布垫于盘曲导管下方，并折叠覆盖于导管上方（图3），用一块自粘性透明薄膜敷料（IoCmX12cm）将纱布、盘曲导管和微导管、导管鞘侧方的连接管固定于大腿前侧（图3）;用导管固定贴1等微导管末端及导管鞘侧方的连接管再次固定，用2块纱布将导管鞘侧方连接管末端、微导管末端的正压接头分别包裹，防止损伤皮肤，并用胶条固定于大腿前侧（图3），固定完毕后粘贴动脉导管标识。S2rM性外RKKMM内定UJ正用Jat0依，Is1定*ttS80&>牝，2冏定公爵）1»4»骨；3盘一，付依*W；4*，闷之»骨.1193丁管阀定贴附定士（达用丁傲兮僧）3.1.2 槎动脉导管固定动脉留置导管成功置管后，以穿刺点为中心,用1张IoCm×12cm自粘性透明薄膜敷料固定，第2张透明敷料将外露导管部分呈S形固定在前臂，并用弹力敷料二次固定；若使用微导管，再增加固定敷料；敷料固定后予挠动脉导管固定网套，起到固定导管和保暖的作用(图4)。1IH1aI震穿点及导管粕；2外It导管里与影闺定：3槎动肽导管固定网管图4疑动肱导管胤定法3.1.3 血管内导管药盒系统穿刺及固定血管内导管药盒系统是HAIC动脉持续给药另一方式。选取合适型号无损伤穿刺针，术中医护配合进行穿刺。穿刺时触摸到药盒后用食指和拇指固定边缘，于药盒中心垂直穿刺直至有落空感，注入对比剂确认药盒处无渗漏后用无菌敷料固定，高浓度肝素09%氯化钠溶液(5001OOOU/m1)对药盒系统进行封闭10z17o3.2持续动脉给药监测和指导3.2.1 病情观察密切观察患者意识、生命体征，检查穿刺点有无渗血、渗液、皮下血肿，敷料及管路固定情况，评估置管部位远端肢体颜色、皮肤温度、毛细血管充盈度、神经感觉及动脉搏动情况，记录动脉给药期间患者出入量18-20（证据1c,强推荐）。评估患者术后腹部体征、不良反应等，完成实验室检查，监测术后血常规、肝肾功能、凝血功能情况20（证据5J弱推荐）。3.2.2 卧位及活动管理为保证给药期间动脉管路通畅、在位，指导股动脉入路留置导管患者严格卧床、术侧肢体避免大幅度活动；可在术侧肢体保持平直情况下为患者更换床单、放置便盆等。床头可抬高30。，患者取平卧位时置管侧肢体抬离床面应20。指导患者每23h翻身1次,床面与患者背部呈30。，可将软枕垫于腰背部提高舒适度19-21（证据1c,强推荐）。导管药盒系统植入患者术后卧床6h、术侧肢体制动且保持平直22-24（证据1c,强推荐）。指导股动脉入路手术患者卧床期间做踝泵运动，促进血液回流，预防深静脉血栓形成21（证据IJ强推荐）。榜动脉入路手术患者下肢无需制动，为促进静脉回流，可将术侧前臂置于软枕上；手腕处伸直，避