医院住院患者身体约束管理制度.docx

医院住院患者身体约束管理制度1 .术语和定义1. 1 身体约束 physical restraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和(或)触及自己身体的某部位。1. 2 最小化约束 minimizing restraint最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动。2. 3 约束替代 restraint alternative可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。1.4 约束用具 restraint device用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。3. 基本要求3.1 应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。3.2 应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。3.3约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。3.评估工具根据中华护理学会团体标准T/CNAS 04-2019我院统一使用以下评估工具(详见附录A)：3 . 1 GCS：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale)4 . 2 RASS： Richmond 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale)5 . 3 Lovett肌力评定分级法6 .评估时机6.1 首次评估：患者入院后首次实施身体约束前。6.2 再次评估：责任护士对实施身体约束的患者应至少每8小时评估1次；需调整约束等级、约束方式及约束用具前应再次进行评估。7 .评估前准备7.1 应根据评估流程，评估约束的必要性及约束方式、约束用具（见附录B）。7.2 2应告知患者或监护人或委托人身体约束的相关内容,共同决策并签署知情同意书。7.3 医生开具临时医嘱“保护性约束”，24h内有效。7.4 紧急情况下，可执行口头医嘱，先实施约束，再行告知，lh内补齐。8 .约束实施8.1 约束时应执行查对制度，并进行身份识别。8.2 约束用具的使用应遵循产品使用说明。8.3 保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳12横指为宜，约束部位应给予皮肤保护。6 . 4约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。6.5 约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。6.6 应至少每4h一次，动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及时通知医师。患者烦躁时，应增加频次。6.7 应至少每2h松解约束用具1015min。6.8 记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。7 .约束解除7.5 约束解除指征a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理,无攻击、拔管行为或倾向;b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力；c）支持生命的治疗/设备已终止；d）可使用约束替代措施。7.6 如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。7.7 约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理，并符合WS/T 367要求。8 .身体约束患者管理与监管1 .1病区护士长每月对本病区身体约束管理进行督导，并对监测数据进行缺陷分析及整改。8 . 2急危重症专科小组每月对全院住院患者身体约束管理进行监测数据反馈和缺陷分析。9 .附录9.5 住院患者身体约束意识、肌力、RASS、设备/治疗评估标准约束前评估内容AL意识状态评估内容评分运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分 异常伸展（去脑状态）1分无反应语言能力5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼注：总分15分：正常清醒；1214分：轻度意识障碍；911分：中度意识障碍；48分:早迷；3分：深昏迷012345A2.肌力级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常级：肌力正常，运动自如注：肌无力指肌力分级W 3级A3.行为有攻击性非常躁动躁动焦虑不安焦虑清醒平静昏昏欲睡轻度镇静中度镇静中度镇静(+4(+3(+2(+1分）:分）:分）:分）:有暴力行为试图拔出管道身体剧烈移动，无法配合治疗焦虑紧张但身体轻微移动（0分）：清醒自然状态(-1(-2(-3(-4分）:分）:分）:分）:没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒对声音有反应对身体刺激有反应昏迷（-5分）：对声音及身体刺激都无反应A4.治疗/设备治疗/设备类型内容支持生命的治疗/设备颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿管（膀胱造瘦），气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物（血管活性药物）等非支持生命的治疗/设备留置普通引流管、直肠造屡袋/肛管、胃造口引流管，氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃管、气囊导尿管，外周静脉置管等9.6 住院患者身体约束评估流程隼环境改变巡视倾听陪伴符合任1条1.GCS 914 分2.肌力23级3. RASS23 分非支持生命的设备/治疗1 .普通引流管2 .直肠造瘦袋/肛管3 .胃造口引流管4 .氧气面罩或鼻导管5 .监护导联6 .脉搏血氧仪7 .血压袖带8 .鼻胃管9 .气囊导尿管10 .外周静脉置管支持生命的设备/治疗1 ,颅内压监测或留置脑室引流管2 .胸腔导管3 .T管4 ,膀胱造瘦5 ,气管插管/切开导管6 .机械通气7 .三腔二囊管8 .肺动脉导管9 .临时起搏器10主动脉球囊反搏1L动脉导管12 .体外膜肺氧合管路13 .连续肾脏替代治疗管路14 .脉搏指数连续心排量监测导管15 .中心静脉导管16 .静脉滴注维持血管活性药物否2022年3月16日制定